Лечение в острый период

Асфиксия

Неотложная помощь при асфиксии

Сразу после рождения фиксируют время рождения, через минуту и 5 минут и 10 минут проводят оценку общего состояния ребенка по шкале Апгар. Если сумма баллов через минуту после рождения составляет 8 - асфиксии нет. Если сумма баллов от 4 до 7 - легкая или умеренная степень асфиксии. От 1 до 3 баллов - тяжелая. Если через 10 минут оценка 0 баллов, это является основанием для прекращения для первичной реанимации.

Санация воздухоносных путей проводится после полного рождения ребенка, если в течение 10 секунд не появляется спонтанное адекватное дыхание. Санация проводится с помощью катетеров различного диаметра, которые подбираются в зависимости от срока гестации и массы тела, и электроотсоса. При этом соблюдают следующий порядок: сначала санируют ротовую полость, а затем носовые ходы. На это мероприятие отводится 5 секунд.

Далее приступаем к тактильной стимуляции – это поглаживания, похлопывание по ягодичкам, пощелкивание по пяточкам. На тактильную стимуляцию отводится не более 10-15 секунд.

При отсутствии эффекта от тактильной стимуляции переходим к искусственной вентиляции легких и закрытому массажу сердца.

Если ребенок нуждается в ИВЛ при сроке гестации менее 28 недель начинаем с 30-40 % кислорода, если срок гестации более 28 недель , то с воздуха. Далее концентрация кислорода контролируется по показателям пульсоксиметрии. Пульсоксиметрии в род зале имеет 3 основные точки приложения:

Непрерывный мониторинг ЧСС в первые минуты жизни, предупреждение гипероксии (показатели пульсоксиметрии - более 95%), предупреждение гипоксии (показатели к 5 минуте - менее 80% и к 10 минуте - менее 85%). Концентрация кислорода увеличивается ступенчато, то есть 10-20% на каждую последующую минуту по достижении ЧСС более 100 в минуту. Если по истечении минуты адекватный ИВЛ, ЧСС менее 60 в минуту, концентрацию Кислорода повышают до 100 % и приступают к закрытому массажу сердца.

Методы респираторной стабилизации

1.Создание и поддержание непрерывного и положительного давления в дыхательных путях, способствует созданию функциональной остаточной емкости легких, что препятствует ателектазам. С этой целью проводят маневр «продленного раздувания легких» это делают до начала традиционной искусственной вентиляции с целью формирования функциональной остаточной емкости легких и для расправления альвеол. Первые вдохи требуют повышенного давления, чем последующие, то есть маневр «продленного раздувания» представляет собой стартовый искусственный вдох продолжительностью 15-20 секунд. Маневр выполняется с помощью ручного или автоматического аппарата ИВЛ (не выполняется с помощью мешка Амбу).

Искусственный массаж сердца

Возраст	Руки	Точки приложения	Глубина	Частота	Соотношение вдоха и компрессии
До года	Два пальца (средний и указательный)	Один поперечный палец ниже сосковой линии	1,5 см	От 100 до 120	1:3
С года до 7 лет	Основание ладони одной руки	Два поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка	От 3 до 4 см	Не менее 100	2:15
Старше 7 лет	Две руки	Два пальца вверх	4 – 5 см	80 - 100	2:30

Возраст	Частота компрессии	Частота дыханий
Новорожденный	120-140 в минуту
Ранний возраст	100-120
Дошкольники
Школьники	80-100	16-20

Положение рук

До года – ниже межсосковой линии на ширину одного пальца.

С года до 8 посередине между межсосковой линией и мечевидным отростком

Старше 8 лет на 2,5 см выше мечевидного отростка.

До года концы 2-х пальцев

С года до 7

Глубина компрессий

До года - 1.5-2 см

С года до 7 - 3-4

Старше 7 - 4-5 см

Соотношение вдоха и выдоха

Первый час жизни 1:3, до года 1:5

При проведении СЛР ребенка укладываем на твердую поверхность, под плечи подкладывается валик. Кислород подается с помощью катетеров или маски. Маска накладывается, начиная с подбородка, захватывает нос, плотно прилегает к скуловым костям. Подбирается в зависимости от срока гестации и массы тела.

Для проведения ИВЛ используют специальный мешок Амбу с объемом 240 мл.Если масочный ИВЛ занял более 3 – 5 минут, необходимо ввести желудочный зонд (глубина введения измеряется от угла рта до козелка уха и далее до мечевидного отростка грудины). Эффективность ИВЛ и закрытого массажа сердца оценивается каждые 30 секунд. подсчет ЧСС ведется в течение 10 секунд и умножается на 10. При ЧСС менее 60 в минуту проводят интубацию трахеи. Если через 30 секунд вновь ЧСс менее 60 в минуту, переходят к непрямому массажу сердца и поают 100% кислород. В первый час жизни соотношение между комперессиями и ИВЛ составляет 3:1, то есть выполняется не менее 90 компрессии и 30 вдохов.

Медикаментозная стимуляция

Если после 30 секунд непрямого массажа сердца, ЧСС менее 60 приступаем к медикаментозной стимуляции: в первую очередь вводим адреналин в разведении 1:10000 (набираем 0,1 мл из ампулы и разводим в 1 мл физраствора), доза для в/в в пупочную сосуды 0,1- 0,3 мл/кг, при введении через эндотрахеальную трубку 0,3 - 0,1 мл/кг. Адреналин оказывает стимулирующее действие на сердце, учащает ЧСС и усиливает сердечный выброс, расширяет воздухоносные пути, расслабляя гладкую мускулатуру бронхов.

Восполнение ОЦК: необходимость данной процедуры оцениваем по цифрам АД, нарушению периферического кровообращения, ЧСС. Применяем кристаллоидные растворы - это физраствор, раствор Рингера. Препарат вводим в/в в дозе 10 мл/кг (в среднем за 5 минут).

Ощелачивающая терапия: проводится только после определения р крови (р ниже 7)с этой целью используем 4% бикарбонат натрия в дозе от 2 до 4 мл/кг в/в (скорость 2 мл/кг в минуту).

Особенность проведения СЛР у детей

Этапы проведения СЛР отмечены цифрами английского алфавита: А – контроль и восстановление проходимости дыхательных путей, В – искусственное поддержание дыхания, С- искусственное поддержание кровообращения. В отличие от детей раннего возраста, у детей старшего возраста, взрослых проведение СЛР в настоящий момент принято начинать с С, так как основная причина смерти в этих возрастных группах связана с остановкой сердца. У детей раннего возраста основная причина смерти связана с нарушением дыхания, поэтому у них в отличии от других возрастных групп СЛР начинаем с А.

Особенности реанимации недоношенного ребенка

1.Профилактика гипотермии. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводят впервые 30 секунд. Для детей старше 28 недель гестации, кожные покровы обсушиваем теплой пеленкой, и тело обертываем также в теплую пеленку. При сроке гестации менее 28 недель сразу после рождения помещаем в пластиковый пакет или пластиковой пищевой пленкой, голоу защищаем с помощью шапочки, обсушивание не проводим. Датчик пульсоксиметра присоединяют к правому запястью до помещения в пленку. Обработку остатка пуповины откладывают до поступления в отделение интенсивной терапии. Все манипуляции, включая катеризацию , проводят с минимальным нарушением целостности пленки. Транспортировка в палату из родзала проводят в специальном транспортном кувезе в сопровождении не менее 2 медработников. В род зале ребенок недоношенный также помешается в кувез.

Особенностью медикаментозной стимуляции недоношенного является терапия сурфактанта: его введение необходимо следующим категориям детей:

1.Срок гестации менее 28 недель

2.Срок гестации 27-29 недель, при этом матери не получали антенатальной стероидной профилактики респираторного дистресс - синдрома.

3. Срок гестации менее 22 недель с развитием дыхательных расстройств.

Препараты сурфактанта: куросурф, берактант, порактант альфа, Доза препаратов 100 мг/кг. Вводят в первые 15 минут жизни с помощью катетера или через боковой портал интубационной трубки.

Перечень мероприятий в первый час жизни

Термометрия (кожная, ректальная), взвешивание, введение сурфактанта. Контроль газов крови первые 30 минут с целью профилактики гипоксии и гипероксии. Сосудистый доступ, контроль гликемии, АД, ЧСС, инфузионная терапия. Предотвращение потерь жидкости, влажность в кувезе (не мнее 80-90%)

Гестационный возраст	Менее 25 недель	25-29 недель	30-34 недели
Влажность
95%	5 недель	2 недели
80%	2 недели	2 недели
60%	2 недели	2 недели	2 недели
40%	далее

Снизить уровень сенсорной стимуляции (не было яркого света, громких звуков, кувезы закрывают пеленкой). малоинвазивный забор крови, лейкоцитарная формула до назначения антибиотиков, эмпирическая антибактериальная терапия, стабилизация гемодинамики, респираторная терапия, повторное введение сурфактанта, обзорный снимок грудной клетки, кофеин в дозе 20 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу 5-10 мг/кг на 2 сутки, поддержание элетробаланса (взвешивание каждые 12-24 часа, определение электролитов каждые 12 часов, глюкозы каждые 8 часов.

Первые 48 часов

Контроль показателей гемодинамики, повторный клинический анализ крови, биохимия крови с билирубина с глюкозой, электролитов, с-реактивного белка. Проведение фототерапии при показателях билирубина более 70 ммоль /л, трансфузия эритроцитарной массы при гемоглобине менее 120 г/л, антибиотикотерапия, парентеральное питание ( введение аминокислот с 12 часов жизни 1-2 г/кг, жировых эмульсий с 24 часов жизни 1г/кг), охранительный режим, УЗИ головного мозга, сердца, органов брюшной полости. Стабильная терморегуляция (аксилярная температура 36,2 – 36,9), поддержание влажности в кувезе, социальные контакты (посещение родителей).

Питание недоношенных

Энтеральное питание можно, если:

1.Нет вздутия живота,

2.Имеет место перистальтика

3.Отсуствует желчь в желудочном содержимом

4.Нет признаков желудочного кровотечения.

Объем энтерального питания от 5 до 25 мл/кг.

Парантентеральное питание:

Аминокислоты в первые сутки 1,5 2 г/кг в сутки, затем прибавляем по 0.5 – 1 г в сутки до уровня 3,5 -4 г/кг в сутки.

Раствор глюкозы вводится с первых часов жизни, стартовая скорость инфузии 45 мг/к в минуту при гипергликемии скорость уменьшают до 4 мг/кг в минуту, присоединяют инсулин в дозе 0,05 ЕД в час. Контроль глюкозы каждые 30 минут. Верхний предел количества вво гдюкощ 16-20 г/кг в сутки

Жировые эмульсии вводят на 1-3 день доза стартовая 1г/кг в сутки, постепенно увеличиваем 0.25 – 0.5 г/кг в сутки до 3 г/кг в сутки.

Особенности ухода за новорожденными

1.Рутинная обработка в род.зале не проводится. Для местной обработки кожи используют водные растворы антисептиков, после смывают физраствором. Для ухода за кожей используют средства на основе ланолина или вазелина.

2.Положение ребенка: на животе. Физиологическая фиксация валиками в виде гнезда. Данное положение экономично с точки зрения энергозатрат, полезно для профилактики апноэ и гастроэзофагального рефлюкса.

3.Минимизируем болевые раздражители (между процедурами период покоя, инкубатор покрываем покрывалом в течение 4-6 недель, глаза закрываем специальными очками, для улучшения общего состояния применяем метод Кенгуру или контакт «кожа к коже»).

Перинатальное поражение ЦНС

Лечение подразделяем на несколько периодов: острый период, реабилитация, вторичная профилактика отсроченных проявлений заболевания.

Принципы лечения и реабилитации:

1.Ранне начало коррекции, то есть оптимально опережающее лечение (антенатальное, интранатальное и раннее постнатальное).

2.Индивидуализация лечебно-реабилитационных воздействий с учетом характера, степени тяжести, основной и сопутствующей патологии. Степени зрелости ребенка, индивидуальных генетических характеристик.

3. Подход к ребенку с позиции целостного организма, что предполагает коррекцию не только неврологических расстройств, но и нейро-соматических нарушений.

4.Комплексное использование различных средств в лечении и реабилитации

5.Этапность и преемственность при проведении реабилитации

6.Гуманнизация диагностических и лечебных процедур (установлено крайне негативное патофизиологическое роль боли новорожденных)

Терапия среды, то есть взаимодействие с семьей на всех этапах лечения. На каждом этапе лечения существуют свои задача:

1 этап: род зал, палата интенсивной терапии или отделение реанимации. Здесь решают задачи компенсацией системных нарушений жизненно-важных систем дыхания, кровообращения, почек, энергетического баланса и общего метаболизма.

Основные направления терапии:

1.Коррекция кислотно-основного состояния.

2.Гипер и гипогликемии.

3.Гиповолемии.

4.Артериальной гипо- или гипертензии.

5.Усиление сердечного выброса.

2 этап: отделение патологии новорожденных

Задачи: оптимизация адаптационных процессов, лечение сопутствующих заболеваний, коррекция неврологических нарушений.

3 этап: центры реабилитации, отделение реабилитации поликлиник, специализированные стационары.

При проведении фармакотерапии на всех эта необходимо учитывать

1. ближайшие и отдаленные побочные эффекты

2.Выбирать наименее травматичные пути введения

3.Предустатривать обезболивание местными анестетиками (типо пластыря EMLA)

4.Во избежание ятрогений, учитывать возможный синергизм (улучшают действие друг друга) или антагонизм (угнетают действие друг друга)

5.Не назначать более 3 или 4 лекарств одновременно.

6.Дозировки подбирать индивидуально.

Все препараты можно разделить на 2 группы:

1.Средства патогенетической терапии.

2.Симптоматические препараты (то есть применяемые по синдромно).

К средствам патогенетической терапии относят нейропротекторы (ноотропы) воздействуют на высшие психические функции, регулируют поведенческие реакции, повышают устойчивость к стрессам. Примеры: церебрализин, пирацетам, пантагам, семакс, глицин, коркексин.

Вазоактивные препараты. Они нормализуют общую и мозговую гемодинамику. Назначают при отсутствии угрозы кровотечении, под контролем доплерграфии. Пример: ковинктон, сермион, ценнарезин, кверцитин, гемифосфон.

Модуляторы синаптической проводимости: мидокалм, дибазол.

Антиоксиданты: мексидол, токоферол, кудисан, актовегин.

Метаболиты и поливитаминные комплексы: эссенсеале, элькар, кудисан, биовиталь, витамины, «мультитабс», поливитамины «беби».

Симптоматическая терапия:

Противосудорожные: фенобарбитал, реланиум, дроперидол (при их назначении проводят мониторинг функции кроветворных органов, печени).

Мочегонные препараты (с целью дегидратации): диакарп, триампур, верошпирон.

Седативные препараты: родедорм, реланиум, сульфат магния, лечебные ванны, сборы трав, валериана.

Спазмолитики и прокинетики: церукал, нош-па.

Кроме медикаментозной терапии, большое внимание уделяется вскармливанию, охранительному режиму. Особое значение имеет физическая реабилитация (лечебный массаж, гимнастика, лечение положением с использованием различных укладок, воротников, гидромассаж, терапия по Войту, сухая иммерсия, переменное магнитное поле, элетрофорез, лазеротерапия, парафинотерапия, свето- и цветотерапия).

Психо-педагогическая коррекция: сегодня активно развивается перинатальная психология и педагогика. Задачи педагогической коррекции: общение с ребенком необходимо начинать с внутриутробного периода, в дальнейшем стимуляция интереса к окружающему, формирование исследовательского поведения, расширение сенсорных навыков и умений, развитие игровых и предметных действий, социальной активности).

Лечение в острый период

1.Ликвидация отека мозга или дегидратация.

Осмодиуретики повышают осмотическое давление крови с этой целью используем:

Деммонит 10, 15 или 20% раствор, суточная доза для новорожденных от 5 до 15 гр, суточную дозу делят на 2-3 введения через 6-8 часов. Препарат вводят за 5-10 минут

Глицерол имеет ряд плюсов, так как нетоксичен, не проникает через гепатоэнцефалитический барьер и не вызывает феномен отдачи. Вводят в/в 10% раствор в разведении физраствором в дозе 0.25 г/кг.

Феномен отдачи (осмодиуретики проникают в межклеточное пространство мозга и притягивают жидкость. В результате повышается ликворное давление. Предотвратить это можно введением альбуминов 10 ил 20% в дозе 5-10 мл/кг в сутки.) Хороший эффект осмодиуретики дают в сочетании с соуретиками. Соуретики тормозят реабсорбцию натрию и калия в канальцах почек. Их плюс заключается в быстроте действия, но они имеют минусы , так как вызывают гипокалиемию и гипонатриемию. Пример: фуросемид 1-3 мг/кг, макс до 10 мг/кг, лазикс 0.1 мл/кг массы тела.

Также для борьбы с отеком мозга используют кортикостероиды. Они уменьшают отек за счет мембрано-стабилизирующего эффекта и восстановления регионарного кровотока в области отека. Например: дексаметазон 2 мг/кг, через 2 часа 1 мг/кг, каждые 6 часов в течение суток 2 мг/кг. Далее 1 мг/кг в сутки в течение недели.

2.Коррекция гемодинамики, борьба с артериальной гипотензией.

Используем вазотоники, например, допамин, доза 8-10 мкг/кг в минуту.

3.Ощелачивающая терапия.

рH поддерживаем на уровне 7,3 – 7,6. Используем 4% бикарбонат натрия в дозе 2-4 мл/кг массы тела в/в.

4.Противосудорожная терапия.

О.5% седуксен, 0,05 мл/кг массы тела либо оксибутират натрия в дозе от 50 до 70 мг. Вводят в/в на физрастворе, очень медленно. Побочный эффект: остановка дыхания.

5.Инфузионная терапия.

Общий объем вводимой жидкости от 30 до 80 мл/кг. Для инфузионной терапии используют плазмозамещающие растворы, которые делятся на 2 группы:

-кристаллоидные (близкие к крови по электролитному составу, не содержащие чужеродного белка, поэтому они, как правило, они не дают тяжелых аллергических реакций. Это позволяет за небольшой промежуток времени перелить больший объем жидкости с целью восстановления ОЦК), физраствор, растров Рингера

-коллоидные растворы (близкие к крови по белковому составу, в связи с содержанием белка, они могут давать тяжелые реакции, поэтому их вводят медленно, под контролем показателей гемодинамики). Пример: раствор альбумина, декстране – это полисахариды, разветвленный полимер глюкозы. Они бывают высокомоллекулярные, то есть их онкотическое давление превышает онкотическое давление белков плазмы в 2 раза, в связи с этим они очень медленно проходят через сосудистую стенку и длительно циркулируют в сосудистом русле. Среднемолекулярные декстране – улучшают реолагические (текучесть) свойства крови, активно используют при интоксикации. Примеры: реодекс 30, 40, 60.

6.Гормонотерапия для профилактики или лечения острой надпочечниковой недостаточности. Пример: дексаметазон 0.3 мг/кг, преднизолон от 2 мг/кг.

7.Антиоксиданты. Например: актовегин 1 мл/сутки в/в, капельно.

По показаниям антибактериальная терапия, в основном группы защищенных пенициллинов (амоксициллин, амоксиклав).

8.Ноотропы. Пример: пантагам 40 мг/кг в сутки, инстенон 10-15 мг/кг в сутки.

9.Вазоактивные препараты для нормализации мозговой гемодинамики. Пример: ковинктон.

Лечение восстановительного периода

Базовой терапией является назначение ноотропов и препаратов улучшающих мозговое кровообращение. Минимальный курс -2-3 месяца, не менее 2 раз год, в течение нескольких лет.

Метаболиты (витамины В6, В12, кудисан, элькар, эссенсеале), антиоксиданты (аскорбинка, витамин Е, С). Немедикаментозные методы: бальнеотерапия (лечение минеральными водами, хлоридно-натриевые ванны, ванны с морской солью, температура - 36-37, 10 минут, 10 процедур), парафинотерапия, озакеритотерапия (лечение горным воском), иглорефлексотерапия (на точки акупунктуры воздействуют либо иглой, либо лазерным излучением/магнитным полем, начинают с 3-6 месяцев). Прочитать самостоятельно методы!