ФОРМА H-1. О несчастном случае на производстве

УТВЕРЖДАЮ

Директор ЧПП «Горняк 95»

______________Батюк И.В

(Подпись, ФИО работодателя)

«29»августа 2021 г._______

(дата)

Печать

ФОРМА H-1

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

Акт № 3

О несчастном случае на производстве

1.Дата и время несчастного и время несчастного случая

28.08.2021г. (21.30)____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай

ЧПП Горняк-95_______________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

3. Комиссия, проводившая расследования

Заремба С.В – заместитель директора по ОТ и ТБ___________________________________________________

Глазков А.С-Главный инженер,_________________________________________________________________

Колумба А..А -нач уч-ка ВТБ___________________________________________________________________

(ФИО, должность и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника

ЧПП Горняк-95 г.Макеевка ул Успенского 5______________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведенье о пострадавшем

фамилия, имя, отчество Сергиенко Андрей Анатольевич___________________________________________

пол мужской, женский мужской______________________________________________________________

возраст 40 лет__________________________________________________________________

профессия (должность) горнорабочий очистного забоя_____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет________________________

6. Проведение инструктажей по охране труда

Вводный инструктаж 21.07.2020 г._____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 21.07.2020 г.____________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 21.07.2020г._________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________21.07.2020 г._______________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

Работая в 3-ю смену горнорабочий очистного забоя Сергиенко Андрей Анатольевич выполнял наряд по выемке угля из ниши 7-й южной лавы пласта К3, нарушив паспорт крепления выемочного участка , в случае обрушения кровли получил травму позвоночника .В 21:30 был обнаружен горнорабочим очистного забоя Андрощуком К.И ему была оказана первая медецинская помощь подземной медсестрой ,горный мастер сообщил диспетчеру шахты об случившемся в 21.45, до прибытия ВГСЧ ему оказывалась мед помощь______________________________________________________________________________________

Виды происшествия травма на производстве___________________________________________________

Причины несчастного случая нарушение правил техники безопасности при ведении горных работ______

Оборудование, использование которого привело травме отбойный молоток__________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие – изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

нет__________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья Ушиб позвоночника_______________________________

8. Лица, попустившие нарушения государственных требований по охране труда:

пом нач уч-ка №1 Сердюк И.В Горный мастер Валеев С.К нарушение ведения горных работ в 7-й южной лаве пласта К3________________________________________________________________________________

(ФИО лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица

ЧПП Горняк -95, г.Макеевка ул Успенского 5______________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая

Андрощук К.И г. Макеевка -26 улСвердлова д5 6-45-58_____________________________________________

(ФИО, постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая

Уборка горной массы ,перекрепление ниши согласно паспорту крепления выемочного уч-ка втечении следующих 3-х часов __________________________________________________________________________

Председатель комиссии Батюк И,В 29.08.21г.

(ФИО, дата)

Члены комиссии Заремба С.В________

Глазков А.С_________

Колумба А.А 29.08.21

(ФИО, дата)