Приложение № 2

Приложение № 2

Форма

Заявка

на участие в конкурсе на предоставление премий правительства Тульской области молодым ученым в 2021 году

Номинация_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о кандидате

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ______

Номер лицевого счета_______________________________________________________

Мобильный телефон _________________________________________________________

Аспирант(соискатель ученой степени доктора наук, сотрудник образовательной организаций высшего образования, сотрудник предприятия — выбрать нужное)_____ _____________________________________________________________________________

Место учебы (работы) ______________________________________________________

Должность _________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Направление исследования ______________________________________________

Тема исследования __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Специальность _____________________________________________________________

I. Показатели научной результативности.

1) Количество (за последние 3 года) представленных публикаций по теме научного исследования, индексируемых в Web of Science, Scopus(Q1, Q2, Q3, Q4)

Квартиль	№ п/п	Тема публикации	Авторы	Наименование издания	Страна издания
Q1	1.
	2.
	...
Q2	1.
	2.
	...
Q3	1.
	2.
	...
Q4	1.
	2.
	...

2)Количество (за последние 3 года) публикаций автора проекта по данной тематике в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации______________

N п/п	Тема публикации	Авторы	Наименование издания
1.
2.
...

3)Количество (за последние 3 года) международных научных конференций, в которых принимал участие соискатель с очным участием (с докладом для формата онлайн)

N п/п	Название мероприятия	Место и время проведения	Название доклада	Форма проведения
1.
2.
...

4) Опыт руководства (за последние 3 года) научными проектами (в рамках грантов, договоров на выполнение научно-исследовательских работ)

N п/п	Название проекта	Заказчик	Реквизиты договора	Срок выполнения проекта (начало - окончание)	Основные результаты по проекту
1.
2.
...

5)Количество (за последние 3 года) поданных заявок на полезную модель или изобретение, по которым к моменту объявления о конкурсе еще не получен патент; _______

N п/п	Наименование заявки	Номер заявки	Статус	Дата получения, срок действия
1.
2.
..

6)Количество (за последние 3 года) полученных патентов на полезную модель или изобретение _______

N п/п	Наименование патента	Номер патента	Дата получения	Срок действия
1.
2.
...

II. Актуальность и научная значимость исследований.

1) Актуальность исследований для Тульской области___________________________

____________________________________________________________________________

2) Научная новизна исследований_____________________________________________

____________________________________________________________________________

3) Научная значимость результатов работы____________________________________

____________________________________________________________________________

4) Потенциал для практического применения____________________________________

____________________________________________________________________________

Кандидат на присуждение премии

правительства Тульской области

молодым ученым в 2021 году ________________ /____________________/

(Ф.И.О.)

"____" _________ 20__ г.

Согласовано

____________________________ _________________ /____________________/

(должность*) (Ф.И.О.)

"____" _________ 20__ г.

*Заявка утверждается ученым (научным, научно-техническим) советом организации

Форма

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

г. Тула "____" ___________ 20___ г.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие на обработку (включающую сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

уничтожение)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт __________________________________________________________________,

(данные документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

Проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________.

настоящим даю свое согласие на обработку в комитете Тульской области по науке и инноватике моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих

интересах.

Настоящее согласие распространяется на следующую информацию:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

номер паспорта, сведения о дате его выдачи и выдавшем его органе;

год, месяц, дата рождения;

адрес регистрации;

образование;

профессия;

информация о последнем месте работы;

доходы, полученные мной за последний год работы;

номер лицевого счета, банковские реквизиты, ИНН и номер страхового

свидетельства.

Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также

осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом

федерального законодательства.

В случае неправомерного использования представленных мною персональных

данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "____" _______________ 20___ г.

по "____" _______________ 20___ г.

________________________________ ____________________________________

(подпись лица, давшего согласие) (расшифровка подписи)