ЗАЯВЛЕНИЕ

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации

на его назначение членом участковой избирательной комиссии

с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

В Территориальную избирательную комиссию Усть-Куломского района

от гражданина Российской Федерации ,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка 1 (избирательных

участков)2 №


(подпись)		(дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка ¹ (избирательных участков)²

№

территориальной избирательной комиссии

(территориальных избирательных комиссий)²


(подпись)		(дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона “О персональных данных” в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на

Избирательную комиссию Республики Коми ,

(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,

Территориальной избирательной комиссии Усть-Куломского района ,

наименование ТИК/избирательной комиссии муниципальное образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, в средствах массовой информации.

С положениями Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”,
Закона Республики Коми «О выборах и референдумах в Республике Коми» ,

(наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен/а.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения

“

”

“

”

г. Место рождения

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))

место работы

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

образование ,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии)


(подпись)		(дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.


(подпись)		(дата)

1 В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии либо в случае, если гражданин дает согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии.

2 В случае формирования резерва составов участковых комиссий для группы УИК, ТИК, группы ТИК.