ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

Кому: ___________________________
(наименование, ОГРН страховщика)
От ______________________________
(ваши Ф.И.О.)
Адрес:___________________________
(адрес для ответа)
Тел.: ____________________________
(телефон для связи с вами)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

от договора добровольного страхования

Между мной и __________________ (укажите название страховой компании) __. __.2017 был заключен договор №_________ страхования жизни.

Во исполнение обязанности по оплате мной была произведена оплата страховой премии в размере _______ руб. безналичным путем с моего счета.

Согласно Указанию Банка России № 3854-У от 20.11.2015 страхователь вправе отказаться от договора добровольного страхования в течение 14 дней со дня его заключения независимо от уплаты страховой премии.

Поскольку в периоде с момента заключения договора страхования отсутствовали события, имеющие признаки страхового случая, настоящим я отказываюсь от договора №__________________ от __. __.2017 добровольного страхования и требую в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня получения настоящего заявления, вернуть уплаченную мной в счет страховой премии денежную сумму в размере ___________ руб. наличными деньгами / безналичным путем по следующим реквизитам (выбрать нужное): (укажите полные реквизиты для перечисления вам денежных средств)

Расчет подлежащей возврату суммы страховой премии:

Подлежащая возврату сумма = ( А / В ) * С, где:

А – сумма уплаченной страховой премии

В – количество дней периода действия договора страхования

С – количество дней, прошедших с начала действия договора страхования до отказа от договора страхования

дата

подпись