ЗАЯВЛЕНИЕ. о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка. в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение № 1

к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

в возрасте от 3 до 7 лет включительно

В ______________________________

________________________________

(учреждение, уполномоченное на предоставление государственных услуг)

от ______________________________

________________________________

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

Сведения о составе семьи:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства¹	Документ, удостове-ряющий личность	Дата и место рождения	Граждан-ство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах²	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1³

____________

¹Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

²Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным приложением № 2 к постановлению Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 № 384.

³ Первой строкой указываются сведения о заявителе.

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

«___»

г.

Подпись заявителя

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ____________________________________________принял.

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста, принявшего документы

Расшифровка подписи

______________