ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выехавшим на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 6 июня 2016 г. № 279н

(в ред. Приказа Минтруда России от 31.08.2017 № 650н)

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

1. ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ,

принадлежность к гражданству ,

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места проживания на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

одновременно с постоянным местом жительства на территории иностранного государства постоянное место жительства на территории Российской Федерации

(сделать отметку в соответствующем квадрате):

не имею,

имею;

проживавший(ая), в настоящее время зарегистрирован(а) в Российской Федерации:

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

(указывается на русском языке)

номер телефона ,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.,

жен.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

адрес места нахождения организации

номер телефона ,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

назначить страховую пенсию по старости;

назначить страховую пенсию по инвалидности

назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца;

назначить долю страховой пенсии по старости;

назначить накопительную пенсию.

В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств):

учесть,

не учитывать;

назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению;

назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

		назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

		назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»;

(дополнительный выбор)

4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах, заполняются нужные пункты):

а)

не работаю,

работаю;

б) на моем иждивении находятся нетрудоспособных членов семьи;

(указывается количество, в случае отсутствия – делается запись «нет»)

в) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:

	не являюсь (умерший кормилец не являлся),			являюсь (умерший кормилец являлся)
	не являюсь (умерший кормилец не являлся),				;

(государство)

г) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»:

не являюсь,

являюсь

(вид пенсии)

являлся

(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

	умерший кормилец не являлся,			умерший кормилец являлся
	умерший кормилец не являлся,				;

(указывается вид пенсии)

д) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»:

не являюсь,

являюсь,

умерший кормилец не являлся,

умерший кормилец являлся;

е) в новый брак:

не вступала,

вступала;

ж)			согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению);

з) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):

не замещаю;

замещал,

и) для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения гражданина получать указанную информацию посредством телефонной связи):

		вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):

девичья фамилия матери,

любимое блюдо,

кличка домашнего питомца,

Ваш любимый писатель,

номер школы, которую Вы закончили,

(указать ответ на секретный вопрос)

	вариант 2: секретный код		.
		(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее – Федеральный закон «О страховых пенсиях»), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»);

б) о необходимости направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации, или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя);

в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона «О страховых пенсиях» и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» (для лиц, обратившихся за страховой пенсией, накопительной пенсией).

г) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте «п» пункта 4 настоящего заявления;

д) .

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

№ п/п	Наименование документа

7. Прошу направить заявление и представленные мной документы для установления пенсии по выбранному мной месту получения пенсии:

(адрес места жительства представителя или открытия банковского счета)

8. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты .

(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)

б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

связи

(абонентский номер гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)

9. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)