ЗАЯВЛЕНИЕ. СОГЛАСИЕ

Президенту Вологодской региональной общественной организации «Ассоциация специалистов сестринского дела» регионального отделения Общероссийской общественной организации «Ассоциация медицинских сестер России» _______________________________________ от______________________________________________________________________________________________ паспорт_______№____________выдан_______________________________________________________________ ________________________________________________ проживающего(ей) по адресу: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня в члены Вологодской региональной общественной организации «Ассоциация специалистов сестринского дела»Регионального Отделения Общероссийской общественной организации «Ассоциация медицинских сестер России».

С Уставом и Положением о порядке приема в члены Ассоциации ознакомлен (а).

Обязуюсь соблюдать Устав и Положение о порядке приема в члены Ассоциации, участвовать в деятельности Ассоциации, выполнять решения руководящих органов Ассоциации и регулярно платить членские взносы в порядке и размере, определяемых Ассоциацией.

Сообщаю сведения о себе:

1. Фамилия, имя, отчество (разборчиво, печатными буквами) _____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)_______________________________________________________________________

3. Место работы________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

4. Должность, отделение__________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

5. Основная специальность_____________________________________________________________________________

6. Специальность 2(если есть 2 сертификат)_______________________________________________________________

7. Специальность 3(если есть 3 сертификат)_______________________________________________________________

8. Почетное звание (квалификационная категория) __________________________________________________________

9. Должностной оклад ___________________________________________________________________________________

10. Полный служебный адрес_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

11. Телефон служебный___________________________________________________________________________________

12. Телефон мобильный (ОБЯЗАТЕЛЬНО для заполнения) ______________________________________________________

13. E-mail (личный (ОБЯЗАТЕЛЬНО для заполнения)) _________________________________________________________

«___» ________20___года

Подпись: __________________/_______________/

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,_____________________________________________________________________,

Зарегистрированный (ая) по адресу:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность:_____________________________________________________________

Паспорт: серия, номер, кем и когда выдан

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие
на обработку Вологодской региональной общественной организации «Ассоциация специалистов сестринского дела» Регионального отделения Общероссийской общественной организацией «Ассоциация медицинских сестер России» (далее – Ассоциация) моих персональных данных в соответствии с Заявлением члена Ассоциации в целях проверки на соответствие требованиям, предъявляемым Ассоциацией, при условии, что их обработка осуществляется уполномоченным Ассоциацией лицом, принявшим обязательства о сохранении конфиденциальности указных сведений.

Предоставляю Ассоциации право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Ассоциация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их
в электронную базу данных, включения в Единый реестр членов Ассоциации, списки
и другие отчетные формы.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Ассоциации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку надлежаще уполномоченному представителю Ассоциации.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Ассоциация обязана прекратить их обработку
и исключить персональные данные из базы данных, в том числе электронной,
за исключением сведений о фамилии, имени, отчестве, дате рождения.

Настоящее согласие дано мной «___» _________ 20___ года и действует бессрочно.

Подпись:________________/______________/