Заявление

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Приложение № 4

В Общественную палату Мурманской области

Заявление

Я, _________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

____________ г.р., паспорт (или документ, заменяющий паспорт) серия ____

(число, месяц, год рождения)

номер _________, выдан ________ г. _______________________________

(дата выдачи) (кем выдан)

_______________________________________, код подразделения _______,

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________

_______________________________________________________________

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

выражаю свое согласие быть наблюдателем в избирательной комиссии

_________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии,

_________________________________________________________________________________

для участковой избирательной комиссии – также номер избирательного участка,

_________________________________________________________________________________

с указанием субъекта Российской Федерации)

и прошу рассмотреть вопрос о моем назначении наблюдателем.

Я подтверждаю, что обязуюсь соблюдать положения Кодекса этики общественного наблюдателя.

Я уведомляю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные Положением о порядке назначения наблюдателей от Общественной палаты Мурманской областипри проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва и подтверждаю, что:

я являюсь совершеннолетним гражданином Российской Федерации;

я не являюсь выборным должностным лицом, депутатом, высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации), главой местной администрации, лицом, находящимся в непосредственном подчинении этих должностных лиц, судьей, прокурором, членом избирательной комиссии с правом решающего голоса, за исключением членов избирательных комиссий, полномочия которых были приостановлены в соответствии с пунктом 7 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», иностранным гражданином, лицом без гражданства;

я не являюсь гражданином Российской Федерации, признанным судом недееспособным или содержащимся в местах лишения свободы по приговору суда.

«____» _____________20___ г. _____________

(подпись)

Кроме того, я, ________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Общественной палате Мурманской областии Аппарату Общественной палаты Мурманской областина автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях реализации полномочий Общественной палаты Мурманской областипо назначению наблюдателей в избирательные комиссии, расположенные на территории Мурманской области.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

«____» _____________20___ г. _____________

(подпись)

Приложение № 5

12 Следующая ⇒