Информированное согласие на обследование состояния психического здоровья

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА (ГУЗ КОКПБ) 650036, г. Кемерово, ул. Волгоградская, д. 41 Телефон (384-2)54-24-98, факс 54-24-98 e-mail: KOKPB@KOKPB.KUZBASS.NET

Информированное согласие на обследование состояния психического здоровья

ФИО родителя (законного представителя)

Я,

19 г.р.

Моего сына/дочери ФИО ребенка

согласен(на) на обследование состояния психического здоровья

(моего сына, дочери в возрасте до 15 лет, или моего подопечного – указать ФИО обследуемого)

г. Кемерово, ул. Терешковой, 37

Адрес проживания

26 августа 21

Дата «___» __________________ 20___ г.

Подпись обследуемого

(или его законного представителя)

Врач-психиатр (ФИО) Подпись врача-психиатра