Анкета о состоянии здоровья. Уважаемые студенты! Благодарим за участие в опросе!. После заполнения персональной части, обведите или подчеркните подходящий для Вас вариант ответа.

Анкета о состоянии здоровья

Уважаемые студенты! Благодарим за участие в опросе!

После заполнения персональной части, обведите или подчеркните подходящий для Вас вариант ответа.

1 ФИО _____________________________________________________________________________

2 Дата рождения _____________________________________________________________

3 Учебное заведение, номер группы ____________________________________________

4 Имеется ли у Вас инвалидность? нет да, группа 1 2 3, инвалид с детства,

срок инвалидности до___, бессрочно

5 Имеются ли у Вас аллергические реакции? нет да, медикаментозная (указать препараты) _____________________________________ бытовая, сезонная

6 Проводились ли Вам гемотрансфузии (переливание крови)? нет да

7 Проводились ли Вам операции? нет да, когда___________ какая_________________

8 Вредные привычки нет да, курение, кол-во сигарет в день_____, употребление спиртного, употребление психотропных веществ

9 Имеются у Вас ли хронические заболевания? нет да, Сахарный диабет,

Бронхиальная астма,

Гастрит с частыми обострениями, Язвенная болезнь желудка, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Панкреатит, Гепатит, Гломерулонефрит, Пиелонефрит, Анемия, Врожденный порок сердца, Другие врожденные пороки, Артериальная гипертензия, Нарушения ритма сердца, Вегето-сосудистая дистония (ВСД), другие заболевания___________________________________________________________________

С какого года указанное заболевание? ____________________________________________

Какое лечение получаете? (указать принимаемые лекарственные средства)____________________

_____________________________________________________________________________

10 Укажите свой рост ______ вес __________

11 Имеются ли жалобы в настоящее время? нет да ___________________________

_____________________________________________________________________________

12 Занимаетесь ли вы спортом? нет да Каким видом спорта? _____________________

Дата_______________ Подпись_____________________________

Настоящая анкета создана для ускорения проведения профилактического медицинского осмотра. Указанные вами сведения необходимы исключительно для врачей СПБ ГБУЗ «Городская поликлиника № 76» для дальнейшего полноценного наблюдения за вашим состоянием здоровья в период обучения и будут храниться в вашей медицинской карте. Убедительно просим отнестись с пониманием и ответственностью к заполнению данной анкеты, наша работа направлена на улучшение вашего здоровья. Врачи и медицинские сестра нашей поликлиники всегда открыты к общению и готовы вам помочь.