Заявочный лист

Заявочный лист

На участие в Межвузовском турнире

«University Cup 2020»

Название вуза (полностью):

Российский Химико-технологический университет им. Д.И. Менделеева

Вид спорта: Регби – 7 _______________________________________________________

№ п/п	ФИО участника (полностью)	Число, месяц, год рождения (полностью)	№ студенческого билета/диплома	Допуск врача
1.	Кузнецов Данил Владимирович	28.02. 2001 г.
2.	Реуцкий Кирилл Викторович	29.08.1999
3.	Салимов Матвей Максимович	20.03.2001
4.	Мельников Михаил Юрьевич	03.10.1999
5.	Алешин Михаил Алексеевич	19.11.2001
6.	Потапченко Дмитрий Игоревич	07.12.1998
7.	Ореховский Артемий Алексеевич	12.05.1997
8.	Жижин Алексей Павлович	26.02.2001
9.	Бабкин Александр Игоревич	27.09.1999
10.	Горбань Иван Алексеевич	13.06.2002
11.	Шевяков Ярослав Сергеевич	19.05.2002
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

* Для каждого вида спорта заявочный лист на участие заполняется отдельно

Представитель команды __Карпов А.А.________________/____________________________

(ФИО полностью) (подпись)

Контактный телефон +7 926 724 51 64 _____________________________________

Должностное лицо вуза: ___Головина В.А.__________/Зав кафедрой спорта/________

(ФИО полностью) (должность, подпись)

М.П.

Всего допущено (чел.) _______ Врач: _________________/ _______ ________________

(ФИО/подпись) М.П.

Наименование медицинского учреждения ________________________ ________________

М.П.