Уведомление об установлении факта заболевания работником новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Уведомление об установлении факта заболевания работником новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

№

от “

”

г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

2. Пол

3. Возраст (полных лет)

4. Наименование предприятия

(указывается наименование предприятия,

организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка ____________________________________________

6. Профессия, должность

7. Заключительный диагноз (диагнозы) заболевания - заражения (заболеваний или отравлений), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены:

7.1.

(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются

г.

первоначальные диагнозы)

7.2.

г.

7.3.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание

9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы)

Главный врач
	(подпись)		(И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения “

”

г.

Подпись врача, пославшего извещение

(И.О.Ф.)

Дата получения извещения “

”

г.

Подпись врача, получившего извещение

(И.О.Ф.)