Форма уведомления об отсутствии заболевания COVID- 19

Форма уведомления об отсутствии заболевания COVID- 19

ФИО ребенка:_______________________________________________________________________

Дата рождения:__________________________________________ пол: _____________________

Родитель/имя опекуна ребенка:________________________________________________________

Домашний адрес:____________________________________________________________________

Домашний телефон (+ )___________________________ моб.тел.: (+ )_______________________

Я,______________________________________________________________________,

(ФИО родителя /законного представителя)

Уведомляю,

что мой ребенок __________________________________________________ не имеет установленного диагноза заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID- 19), не находится и не находился в течение последних 14 календарных дней в контакте с больными COVID-19,

не проживал и не посещалпомещения где по данным Управления Роспотребнадзора по г. __________ находился (находится) в режиме изоляции больной COVID-19.

Я уведомлен(-а), что сообщение мною недостоверных сведений о состоянии здоровья моего ребенка, его контактах и эпидокружении, может повлечь риски для здоровья третьих лиц, в том числе возникновение массового очага заболевания, представляющего опасность для окружающих.

Я предупрежден(-а) об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК РФ:

ч.1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, либо создавшее угрозу наступления таких последствий наказывается штрафом в размере от пятисот тысяч до семисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до восемнадцать месяцев, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо лишением свободы на тот же срок; ч.2 - то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается штрафом от одного миллиона до двух миллионов рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до трех лет, либо ограничением свободы на срок от двух до четырех лет, либо принудительными работами на срок от трех до пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок; ч.3 - то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц, наказывается принудительными работами на срок от четырех до пяти лет либо лишением свободы на срок от пяти до семи лет.

« 31» июля 2021 г. (ФИО) му ребенку ______________________________________________________________________,

подпись: ___________________________________________ дата: ___________________