Основная часть.

Основная часть.

Физиология терморегуляции. Каждый человек, независимо от возраста, обладает способностью поддерживать температуру тела в определенном диапазоне, это необходимо для поддержания гомеостаза. Люди по своей природе являются гомеотермами; они производят свою собственную температуру и поддерживают ее на нормальном уровне, уравновешивая свои потери и выработку тепла в соответствии со своими потребностями [4]. Эта способность тела определяется как терморегуляция. Напротив, трудности в поддержании этого баланса характеризуются как неэффективная терморегуляция [5]. Новорожденным сложнее поддерживать температуру тела, чем взрослым и детям. Чаще всего это наблюдается у недоношенных детей [1; 4]. Недоношенные дети испытывают большую потребность в среде с нейтральной температурой из-за их неэффективной терморегуляции [6]. После рождения ребенок подвергается воздействию атмосферной температуры (около 25°C), что значительно ниже внутриутробной температуры (около 37°C). Эта «более холодная» среда в сочетании с влажным телом новорожденного приводит к потере тепла от 0,1°C до 0,3°C в минуту или от 0,2°C до 1°C в минуту, если не была учтена относительная ошибка тепловой защиты новорожденных после рождения [1]. Этот холодовой шок стимулирует новорожденного к запуску двух основных физиологических механизмов для выработки тепла и поддержания температуры на нормальном уровне [1].

Новорожденный более склонен к переохлаждению из-за большой площади поверхности на единицу массы тела. У ребенка с низкой массой тела при рождении снижена теплоизоляция из-за меньшего количества подкожного жира и меньшего количества бурого жира. Бурый жир является источником тепла. Он локализуется вокруг надпочечников, почек, затылка, межлопаточной области и подмышечной области. Метаболизм бурого жира приводит к выделению тепла. Кровь, протекающая через бурый жир, становится теплой и, циркулируя, передает тепло другим частям тела. Этот механизм производства тепла называется недрожательным термогенезом.

Для дальнейшего разбора вопроса стоит вспомнить пути потери и другие механизмы продукции тепла у новорожденного.

Выделяют четыре направления отдачи тепла:

• испарение – ребенок рождается мокрым, и влага испаряется с поверхности кожи, что приводит к потере тепла;

• проводимость – это потеря тепла на более холодные поверхности, с которыми соприкасается ребенок;

• излучение – потеря тепла за счет его излучения от тела к холодным объектам, которых он не касается, например, к стене, окну;

• конвекция – потеря тепла ребенком в холодном помещении, на сквозняке.

Механизмы теплопродукции:

• метаболические процессы: мозг, сердце и печень вырабатывают наибольшую метаболическую энергию за счет окислительного метаболизма глюкозы, жира и белка; количество выделяемого тепла зависит от активности, состояния, состояния здоровья, температуры окружающей среды;

• произвольная мышечная активность: повышенная мышечная активность во время беспокойства и плача генерирует тепло; сохранение тепла за счет принятия согнутого положения для уменьшения площади открытой поверхности;

• периферическая вазоконстрикция: в ответ на охлаждение периферическая вазоконстрикция уменьшает приток крови к коже и, следовательно, уменьшает потерю тепла с поверхности кожи;

• непроизвольный термогенез (о котором уже было сказано несколько выше): тепло вырабатывается в результате метаболизма бурого жира; тепловые рецепторы передают импульсы в гипоталамус, которые стимулируют симпатическую нервную систему и вызывают высвобождение норадреналина в буром жире; норадреналин в буром жире активирует липазу, что приводит к липолизу и окислению жирных кислот; этот химический процесс генерирует тепло за счет высвобождения произведенной энергии, вместо ее хранения в виде аденозин-5-трифосфата (АТФ).

Для наглядности предлагаю обратить внимание на следующую таблицу:

Таблица 1.

Последствия холодового стресса у новорожденного

Холод

Активация недрожательного термогенеза

(метаболизм бурого жира)

Повышенное потребление кислорода Повышенное потребление глюкозы

Повышенная частота дыхания Истощение запасов гликогена

Легочная вазоконстрикция Гипогликемия

Тканевая гипоксия

Периферическая вазоконстрикция

Анаэробный метаболизм

Метаболический ацидоз

Признаки и симптомы переохлаждения

• акроцианоз и прохладная, пятнистая или бледная кожа;

• гипогликемия;

• транзиторная гипергликемия;

• брадикардия;

• тахипноэ, беспокойство, поверхностное и нерегулярное дыхание;

• снижение активности, вялость, гипотония;

• слабый крик, плохое кормление;

• снижение прибавки в весе.

PS: все эти признаки неспецифичны и могут указывать на другие патологические состояния, такие как бактериальная инфекция у новорожденного.

Нейтральная тепловая среда (термонейтральность) является оптимальной температурной зоной для новорожденных; она определяется как температура окружающей среды, при которой метаболические потребности (и, следовательно, калорийность) для поддержания температуры тела в нормальном диапазоне (от 36,5 до 37,5° С) являются самыми низкими. Специфическая температура окружающей среды, необходимая для поддержания термонейтральности, зависит от того, влажен ли новорожденный (например, после родов или ванны) или одет, его веса, гестационного возраста и возраста в часах и днях.

Тепловая защита новорожденных очень важна и не сложна. Основные принципы одинаковы независимо от того, рождается ли ребенок дома или в профильном медицинском учреждении. Поскольку большинство охлаждений новорожденного происходит в первые минуты после рождения, важно действовать быстро, чтобы предотвратить потерю тепла.

Для обеспечения тепловой защиты сразу после рождения ребенка необходимо соблюдение 10 шагов, так называемой, тепловой цепочки.

Тепловая цепочка – это ряд взаимосвязанных действий (или шагов), проводимых при рождении и в течение следующих часов и дней, которые сведут к минимуму вероятность переохлаждения у всех новорожденных [3].

Шаг 1 – теплый родильный зал: температура в родильном зале постоянно должна быть 25ºС и более, при преждевременных родах – 28ºС. В помещении не должно быть сквозняков из открытых окон и дверей или вентиляторов. Если температура в помещении ниже оптимальной, необходимо наличие обогревателя. В некоторых случаях может быть проще согреть небольшую часть комнаты, а не всё помещение. В жаркую погоду в родильном зале следует выключать или регулировать кондиционер, вентиляторы. Предметы, необходимые для согрева новорожденного, следует приготовить заранее. Принадлежности должны включать как минимум: два впитывающих полотенца, достаточно больших, чтобы покрыть все тело и голову новорожденного, шапочку, простыню или одеяло для укрытия матери и ребенка, а также подходящую детскую одежду и постельные принадлежности. В прохладную погоду должен быть доступен источник тепла, чтобы предварительно согреть одежду и полотенца.

Шаг 2– немедленное обсушивание новорожденного. После рождения ребенка следует немедленно вытереть сухим полотенцем, включая голову, пока пуповина еще не пересечена. В тот момент, когда новорожденного сушат, он должен находиться на теплой поверхности, такой как грудь или живот матери (контакт «кожа к коже»), или на предварительно нагретой ткани на кровати. Затем следует накрыть ребенка вторым сухим полотенцем (первое полотенце выбросить) и надеть на его голову шапочку. Если температура в помещении ниже оптимальной (менее 25°C), полотенца и шапочку следует предварительно нагреть.

Шаг 3 – передача ребенка матери, контакт – «кожа к коже». Данный метод является эффективным в целях предотвращения потери тепла у новорожденных, будь то доношенные или недоношенные дети. Грудь или живот матери – идеальная поверхность для приема новорожденного, поскольку она чистая и имеет подходящую температуру. Новорожденного можно высушить, когда он лежит на матери, а затем накрыть. Если контакт кожи с кожей недопустим, ребенка можно завернуть после того, как он был высушен, и положить на руки матери.

Шаг 4 – раннее грудное вскармливание. Кормление грудью следует начинать как можно скорее после родов, желательно в течение часа. Раннее и достаточное количество грудного молока необходимо для обеспечения новорожденного калориями, способствующими выработке тепла телом. Первое молоко, называемое молозивом, богато питательными веществами и антителами и является всем питанием и жидкостью, в которых нуждается ребенок. Ребенку нельзя давать никакой другой еды или питья. В культурах, где молозиво считается бесполезным или грязным, семьи должны быть проинформированы и убеждены в его важности. В часы и дни после рождения очень важно, чтобы новорожденному позволяли сосать грудь «по требованию», то есть когда и сколько он пожелает, днем и ночью.

Шаг 5 – отложить взвешивание и купание: купание новорожденного вскоре после рождения не рекомендуется, так как может привести к резкому снижению температуры его тела; кровь, меконий (при их наличии) и часть смазки удаляются во время обтирания младенца при рождении; остаток смазки удалять не рекомендуется, так как она снижает потери тепла. Если культурная традиция требует купания, его не следует проводить раньше, чем через 6 часов после рождения, и предпочтительно на второй или третий день жизни, если ребенок здоров и его температура нормальная. Купание в теплой воде с последующим быстрым высыханием приводит к меньшей потере тепла, чем обтирание ребенка влажным полотенцем. осле купания ребенка нужно сразу же завернуть в сухое теплое полотенце, тщательно высушить, быстро одеть и положить рядом с мамой. Взвешивание ребенка при рождении также подвергает его риску потери тепла, и его следует отложить на несколько часов. Перед тем, как взвесить малыша, его следует хорошо завернуть. Затем записанный вес можно скорректировать путем вычитания веса пелёнок.

Шаг 6 – соответствующее пеленание ребенка: предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений. Количество необходимых слоев одежды и постельных принадлежностей зависит от температуры окружающей среды. Как правило, новорожденным требуется на один или два слоя одежды и постельного белья больше, чем взрослым. В первые часы после рождения в одежде всегда должна быть шапочка, поскольку до 25% теплопотерь новорожденного может происходить из-за непокрытой головы. Одежда и постельное белье не должны быть слишком тесными, чтобы между слоями оставалось воздушное пространство, так как захваченный воздух – очень эффективный изолятор. Пеленание исключает доступ воздуха и снижает эффективность удержания тепла; оно ограничивает движение и может увеличить риск пневмонии и других острых респираторных инфекций, поскольку не позволяет легким ребенка полностью раскрываться.

Шаг 7 – совместное пребывание матери и ребенка: круглосуточное пребывание с матерью обеспечивает не только тепловую защиту новорожденного, но и преимущественную колонизацию новорожденного материнской микрофлорой, антитела против которой он получает с материнским грудным молоком; это способствует профилактике развития внутрибольничных инфекций.

Шаг 8 – транспортировка в теплых условиях (если создалась необходимость в переводе ребенка в другое отделение или больницу): согревать ребенка пока ожидается его транспортировка; во время перевода внутри помещения использовать контакт – «кожа к коже»; если используется транспорт, одеть ребенка в теплые пеленки и укутать теплым одеялом; во время транспортировки измерять температуру тела ребенка.

Шаг 9 – как предупредить потери тепла при проведении реанимации: реанимация должна быть проведена на теплой поверхности под источником лучистого тепла, но с осторожностью из-за риска образования ожогов.

Шаг 10– повышение подготовки: все медицинские работники, должны понимать важность поддержания нормальной температуры новорожденного, иметь соответствующую подготовку по мониторингу состояния и контроля температуры младенца.

Даже невыполнение одной ступени тепловой цепи приводит к ее разрыву, переохлаждению новорожденного с риском развития гипогликемии, метаболического ацидоза, инфекции, респираторных расстройств, кровоизлияний, судорог, как было продемонстрировано выше в таблице 1.

В лечебном учреждении возможно провести тепловую защиту новорожденных детей, выполняя те 10 шагов, которые описаны выше. Идеально, если в больнице, где выхаживают больных детей и детей с малым весом при рождении, имеется дополнительное оборудование, такое как головные грелки, грелки-матрацы, инкубаторы, термометры для низких температур (ниже 25°C).

Заключение. Таким образом, можно сделать вывод, что поддержание нормотермического состояния новорожденного – основная потребность в первые дни жизни. Необходимо приложить все усилия для поддержания тепловой цепочки, раннего выявления переохлаждения и незамедлительного принятия корректирующих мер для его устранения. Дети с низким весом и из группы риска нуждаются в тщательном наблюдении и более строгих профилактических мерах. Это значительно снизит заболеваемость и смертность в период новорожденности. Поэтому соблюдение шагов тепловой цепочки – естественная необходимость, которой не следует пренебрегать.

Литературные источники:

1.Kumar V, Shearer JC, Kumar A, Darmstald GL (2009) Neonatal Hpothermia in low resource settings: a review. J Perinatol 29: 401–12

2.Sobel HL, Asuncion M, Silvestre A, Blas J, Mantaring V, Oliveros YE, Nyunt S (2010) Immediate newborn care practices delay thermoregulation and breastfeeding initiation’. Acta Paediatr 100(8): 1127-33. doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02215.x

3.Thermal control of the newborn: A practical guide. Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/FHE/MSM/93.2).

4.Gardner SL, Carter BS, Enzman-Hines MI, Hernandez JA (2011) Merenstein & Gardner’s Handbook of Neonatal Intensive Care. 7th edn. Mosby Elsevier, Missouri

5.Carpenito-Moyet JL (2008) Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. 12 edn. Lippincott Williams & Wilkins, USA

6.Lunze K, Bloom DE, Jamison TD, Hamer DH (2013) The global burden of neonatal hypothermia: systematic review of a major challenge for newborn survival. BMC Medicine 11(24): 1–11 Lunze K, Hamer DH (2012)

7.Н.Н. Володин, Г.Т. Сухих. Базовая помощь новорожденному- международный опыт. М.Медицина, 2008г.

8.Д.О Иванов. Нарушения теплового баланса у новорожденных детей. Санкт-Петербург, 2012г.

9.Gouchon S, Gregori D, Picotto A, Patrucco G, Nangeroni M, Di Giulio P (2010) Skin-to-Skin contact after cesarean delivery: an experimental study. J Nurs Res 59(2): 78–84

10.Hertz DE (2005) Care of the Newborn: A Handbook for Primary Care. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

11.Hillman NH, Kallapur SG, Jobe AH (2012) Physiology of transition from interauterine to extrauterine life. Clinics in Perinatology 39(4): 769–83

12.Holtzclaw BJ (2008) Managing Inadvertent and Accidental Hypothermia. Online Journal of Clinical Innovations. 10(2): 1–58

13.Henningsson A, Nyströn B, Tunell R. Bathing or washing babies after birth. Lancet, ii:1401-1403, 1981.

14.Stothers JK. Head insulation and heat loss in the newborn. Arch Dis Child, 56:530-534, 1981.

15.Руководство по перинатологии / под ред. Д.О. Иванова. – Санкт-Петербург : ООО «Информ-Навигатор», 2015. – 1216 с.

⇐ Предыдущая 12