подписной лист

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Иванов Иван Иванович

г. Гатчина,ул. Слепнева д. 15, кв. 27

Приложение № 20

УТВЕРЖДЕН
постановлением Избирательной

комиссии Ленинградской области

от 18 июня 2021 года № 131/895

подписной лист

Выборы депутатов Законодательного собрания Ленинградской области седьмого созыва

Сентября 2021

года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение

кандидата в депутаты по	Гатчинскому одномандатному избирательному округу № 19	гражданина Российской Федерации	Егорову Юлию Владимировну	,

родившегося	11.01.1978г.	, работающего	домохозяйка	,

проживающего: Ленинградская область, Гатчинский район, город Гатчина .

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства , серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

Специальный избирательный счет №