Информация о заявителе. Контактная информация. Информация по поездке. Родственники. Образование / работа

Заявление для оформления визы США Просьба заполнять печатными буквами или на компьютере, на русском языке.

Информация о заявителе

Ф.И.О. заявителя:

Ранее исп. фамилии / имена:

Семейный статус:

Дата и место рождения:

Гражданство:

Было ли иное гражданство?

Номер гражданского паспорта:

Адрес по прописке:

Фактический адрес проживания:

10.

Номер загранпаспорта:

11.

Где выдан и срок действия:

(Город)

с:

по:

12.

Был ли ваш загранпаспорт когда-либо утерян или украден?

ДА

НЕТ

13.

Если на вопрос 12 вы ответили да, укажите номер:

Информация по поездке
19.		Цель поездки в Америку:
20.		Дата планируемого въезда:
21.		Срок пребывания в США:
22.		Город назначения в США:
23.		ФИО и/или название принимающей стороны в США, кем приходится, адрес:

24.	Адрес, по которому вы планируете остановиться во время пребывания в США:

25.	Контактный телефон:
26.	Контактный e-mail:
27.	Кто оплачивает вашу поездку? (В случае оплаты другим лицом, указать ФИО, адрес и контактные данные)

28.	Сопровождающие лица: (Ф.И.О. и кем вам приходится)

Родственники
29.		Ф.И.О. отца:
30.		Дата рождения:
31.		Ф.И.О. матери:
32.		Дата рождения:
33.		Ф.И.О. супруга:	(Если в разводе, указать инф. о бывшем/бывшей супруге)
34.		Ранее исп. фамилии / имена:
35.		Дата и место рождения:
36.		Гражданство:
37.		Домашний адрес и контактный телефон:

38.		Находится ли кто-то из ваших родственников в США? (Ф.И.О. и статус родственников)

Образование / работа		(не работающим указать прошлое место работы, студентам курс, факультет)
39.	Название организации:
40.	Сфера деятельности (спец-ть):
41.	Дата поступления
42.	Дата увольнения
43.	Должность (курс):
44.	Заработная плата (мес/руб):
45.	Адрес: (Не работающим, также указать контактный тел. и Ф.И.О. контактного лица)