| 3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?
|
| Государство
|
Республика Беларусь, состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году
|
| Основание приобретения
|
По рождению и проживанию
| Дата
приобретения
|
|
| Место
приобретения
|
Брестская область, город Брест
|
| | Основание утраты
|
|
|
| | Являюсь лицом без гражданства
| |
| | |
| Место
утраты
| | Дата
утраты
| |
| | | |
| 4. Пол
|
| | Мужской
| V
| Женский
| 5. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Республики Беларусь
|
|
|
|
|
| Серия
|
АВ
| Номер
| *******
| Дата
выдачи
| 14.11.20**
|
| Орган,
выдавший
документ
|
Московский РОВД города Бреста
|
| | |
| 6. Семейное положение:
|
| | Женат (замужем)
|
V
| Холост (незамужняя)
| | Вдовец (вдова)
| | Разведен(а)
|
|
|
|
| Номер свидетельства о браке (разводе)
| | Дата
выдачи
| |
| Место
выдачи
| |
| |
| 7. Сведения о близких родственниках заявителя указаны в Приложении № 2 на
|
| л.
|
|
|
| 8. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)
|
| Дата (месяц и год)
| Должность с указанием организации
(наименование организации указывается так,
как она называлась в период работы в ней
заявителя), либо номера войсковой части
(учреждения)
| Адрес места работы
(страна, город, область, населенный пункт).
В случае, если заявитель не работает,
указывается адрес места жительства
(пребывания)
|
| приема
| увольнения
|
|
05.2018
|
По настоящее время
|
Бухгалтер, Общество с ограниченной ответственностью «Ти энд Эй»
(декретный отпуск)
| 197372, Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица ********, дом ***, квартира ****
|
| | | | |
| | | | |
| |
| Дополнительные сведения о трудовой деятельности представлены в Приложении № 3 на
|
| л.
|
|
|
| 9. Уровень образования:
| Профессиональное образование:
|
| Общее образование:
| | среднее профессиональное образование
|
|
|
|
|
|
| | дошкольное образование
| | высшее образование – бакалавриат
|
|
|
|
|
|
|
|
| | начальное общее образование
|
V
| высшее образование – специалитет, магистратура
|
|
|
|
|
|
|
|
| | основное общее образование
| | высшее образование – подготовка кадров высшей квалификации,
|
|
|
|
|
|
|
|
| | среднее общее образование
|
| имею ученую степень:
| | кандидата наук;
| | доктора наук
|
|
|
|
|
|
|
| 10. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (при наличии):
|
| Серия
| | Номер
| | Дата
выдачи
| | Действительно до
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
|
| Вид дохода
| Величина
| Наименование валюты
|
| 1. Доход по основному месту работы
|
Не имею
|
Российский рубль
|
| 2. Доход от иной деятельности
|
Не имею
| |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных
кредитных организациях
|
Не имею
| |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия
в коммерческих организациях
|
Не имею
| |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы
|
01.2021 по 06.2021 — 6 625,43
|
Российский рубль
|
| Указать какие:
|
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком до полутора лет.
|
| 6. Иные виды дохода
|
53 000, 00
|
Российский рубль
|
| Указать какие:
|
Выписка о состоянии вклада ПАО «Сбербанк России»
|
| 12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации? Если да, то укажите:
|
|
|
| | Да
| V
| Нет
|
|
|
| где осуждены
| |
| когда осуждены
| | срок наказания
| | дата отбытия наказания
| |
| 13. Адрес места жительства (пребывания)
| Индекс
|
|
| Субъект
|
Санкт-Петербург
|
| Район
|
Фрунзенский район
|
| Населенный пункт
| |
| Улица
|
Софийская
|
| Дом
| ***
| Корпус
|
А
| Строение
| | Квартира
| ****
|
| Телефон
| +7 (950) 663-****, +7 (960) 236-****
| Адрес
электронной почты
|
*******@gmail.com, ****@mail.ru
|
| Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
|
нотариально заверенный перевод паспорта иностранного гражданина
копия отрывной части бланка уведомления о прибытии
справка ГУ ФСС о выплатах за период 01.01.2021 по 05.07.2021 № б/н от 05.07.2021
выписка о состоянии вклада
сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции
медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний
медицинское заключение об отсутствии заболевания наркоманией
квитанция об оплате госпошлины — 5000 рублей
фотография 35х45
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен(на).
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
1 Здесь и далее: Федеральный закон от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
2 Здесь и далее: Федеральный закон от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».
