Доверенность. на регистрацию в качестве застрахованного лица. Настоящую доверенность удостоверяю

Доверенность

на регистрацию в качестве застрахованного лица

Я, гражданин ___________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество, полностью)

дата рождения ______________________,

(число, месяц, год)

паспортные данные: серия: _______________номер____________

дата выдачи:__________________

кем выдан__________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу:________________________________________

______________________________________________________________________,

доверяю гражданину _________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество, полностью)

паспортные данные: серия: _______________номер____________

дата выдачи:__________________

кем выдан__________________________________________________________

осуществить все необходимые действия от моего имени, связанные с регистрацией в качестве застрахованного лица в Филиал ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Нижний Новгород и получения полиса обязательного медицинского страхования. А также совершать иные юридические и фактические действия, связанные с выполнением полномочий, основанных на настоящей доверенности.

Настоящая доверенность действительна по ___________________

(срок действия доверенности)

Подпись__________ ___________________

(доверителя) (Ф.И.О.)

Настоящую доверенность удостоверяю

_______________________________________________________________________

(Наименование организации (предприятия, учреждения)

Руководитель предприятия

(организации, учреждения) ______________ _______________

(подпись) Ф.И.О.

МП