Приложение N 2. кприказуМинистерства здравоохранения Российской Федерации. от 20 декабря 2012 г. N 1177н. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые

Приложение N 2

кприказуМинистерства здравоохранения Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, __________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

__________ __________________________________________________________________________

(степень родства) (Ф.И.О. ребенка)

"______" ___________________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной в детском санаторно-оздоровительном лагере круглогодичного действия «Юбилейный» (Общества с ограниченной ответственностью «Санаторий Рассвет»).

Отказываюсь/согласен (вписать нужное) ________________________________________

В случае отказа от предложенных профилактических мероприятий ответственность за здоровье ребенка несет его родитель или законный представитель (ст.63,64,65 Семейного Кодекса РФ).

Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.

Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в установленные возрастные периоды в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних.

В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и его последствиях.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация состоянии лица, законным представителем которого я являюсь.

_____________________ _________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. законного представителя гражданина)

__________ ___________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника ДСОЛКД «Юбилейный»)

"__" __________________________ ______________ г.

(дата оформления)