Информированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие

на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в период пребывания в Детском оздоровительном лагере «Лесная застава»

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., одного из родителей, законного представителя)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________

Контактный сотовый телефон _____________________________________________

Даю информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства моему ребенку ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., ребенка, дата рождения)

_______________________________________________________________________,чьим законным представителем я являюсь, при оказании первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (в соответствии с приказом Минздрава России от 13.06.2018 г. № 327-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха») в ДОЛ «Лесная застава».

Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получение первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи я буду информирован по вышеуказанному телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.

В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, сотруднику Детского оздоровительного лагеря «Лесная застава». Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в ДОЛ «Лесная застава» с «__» ________ 2021 г. до «__» _______ 2021 г.

________________________________________________________________________

Подпись, (Ф.И.О., одного из родителей, законного представителя)

«_______» ___________________ 2021 год.

Дата оформления информированного добровольного согласия

12 Следующая ⇒