Внедорожное спортивное мероприятие

Внедорожное спортивное мероприятие

«Внедорожный МИКС 2021»

IV этап Кубка по внедорожному автомобильному спорту

«Джип-Спринт Поволжья». Сезон 2021


стартовый номер	зачетная группа	команда	АП пройдена	ТИ пройдена

заполняется участником

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

	пилот	штурман	штурман
ФАМИЛИЯ
ИМЯ
ОТЧЕСТВО
ГОРОД (СТРАНА)
ДАТА РОЖДЕНИЯ
КАТЕГОРИЯ И НОМЕР ВОДИТЕЛЬСКОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ
МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН ДЛЯ СВЯЗИ ВО ВРЕМЯ СОРЕВНОВАНИЙ
КОНТАКТНОЕ ЛИЦО В СЛУЧАЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ФИО, ТЕЛЕФОН)
Подписав эту заявку, члены экипажа признают и обязуются выполнять все требования регламента соревнования, а также ПРИНИМАЮТ НА СЕБЯ ВСЕ РИСКИ И ВСЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СВОЕГО УЧАСТИЯ В СОРЕВНОВАНИИ, ПРИ ЭТОМ ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ НЕСЕТ ВСЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ВСЕХ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖА И НАХОДЯЩИХСЯ В САЛОНЕ АВТОМОБИЛЯ ПАССАЖИРОВ, и признают за организатором права на использование всех фото-, видео- материалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.
ПОДПИСЬ

АВТОМОБИЛЬ

Настоящим подтверждаю, что указанные в Заявочной форме сведения верны и заявленный автомобиль соответствует требованиям безопасности ГИБДД.

ПИЛОТ ______________________(___________________________)

Заполняется техкомиссаром

Буксир. стропа	Проушины	Световые приборы	Аптечка	Огнетушитель	Сенд-траки Кол-во	Шлемы	Крепление АКБ

Заявочный взнос оплачен в размере __________р.

Заявочный взнос принял «1» августа 2021г ____________ /_____________/