А Н К Е Т А. члена Общественного объединения правоохранительной направленности «Студенческий оперативный отряд»

А Н К Е Т А

члена Общественного объединения правоохранительной направленности «Студенческий оперативный отряд»

________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

________________________________________________

Год рождения ____________________________________

Место рождения __________________________________

_________________________________________________

Гражданство, паспорт ______________________________

Место жительства (регистрации) ____________________

_________________________________________________

Контактные данные (телефон, e-mail) ________________

_________________________________________________

Место учебы/работы
Специальность по месту учебы/работы
Участие в общественных объединениях, политических партиях
Имеется ли не снятая или не погашенная судимость
Осуществляется ли в отношении вас уголовное преследование
Были ли вы ранее осуждены за умышленные преступления
Включены ли вы в перечень физических лиц, в отношении которых имеются сведения о причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным Законом от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем и финансированию терроризма»
Имеется ли в отношении вас вступившее в силу решение суда о содержании в ваших действиях признаков экстремистской деятельности
Страдаете ли вы психическими расстройствами, наркоманией или алкоголизмом
Признаны ли вы недееспособными или ограниченно дееспособными по решению суда, вступившему в законную силу
Имеете ли вы гражданство (подданство) иностранного государства

В соответствии с Федеральным Законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих персональных данных

_____________________________________________________________________________

(дата, подпись, ФИО)

Достоверность данных, изложенных в настоящей анкете, подтверждаю

_____________________________________________________________________________

(дата, подпись, ФИО)