Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

" Башкирский государственный медицинский университет"

Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации.

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Ганцев Ш.Х.

Преподаватель: к.м.н., доцент Кзыргалин Ш.Р.

История болезни

Больной Л.М.Р, 30 лет.

Основной диагноз: Рак боковой поверхности языка, III стадия.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Куратор: студентка педиатрического факультета

Салимзянова А.А.  П-516А группы

Уфа 2021.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О.: А. М. Г.
2. Год рождения: 21.02.1991г. (30лет)
3. Профессия: бухгалтер
4. Место работы: общепит

5. Домашний адрес: г.Уфа, пр. Октября 12, 17

6. Дата поступления: 12.04.2021г.

ЖАЛОБЫ:

 Ощущение слабости, потеря аппетита, снижение массы тела. Жжение языка, кровоточащие язвочки, нарушение подвижности языка, обильное слюноотделение, боль во рту, в висках и лобной части головы, неприятный запах изо рта.

ANAMNESIS MORBI:
Больной себя считает с октября 2020 года,  когда обнаружила жжение языка и язвочки коричневого цвета, но не придала этому значения, неприятные ощущения прошли через неделю. В декабре произошло повторное обострение, появилась боль в области боковой поверхности языка, кровоточащие язвочки, обратилась к стоматологу, он направил к онкологу, но она не обратилась, так как боль уменьшилась. 12.04  появились жалобы на жжение языка, кровоточащие язвочки, нарушение подвижности языка, обильное слюноотделение, боль во рту, в висках и лобной части головы, неприятный запах изо рта.

ANAMNESIS VITAE:
Родилась в неполной семье, жила с мамой и бабушкой. Питание удовлетворительное. В раннем развитии / психически и физически/ от сверстников не отставала. Семейный анамнез: Замужем с 17 лет. От брака имеет двоих детей - сына и дочь.
Жилищно - бытовые условия хорошие. Проживает вместе с мужем в благоустроенном доме. Питание достаточное.
Наличие у родственников наследственных заболеваний отрицает.
Туберкулез, ЗППП, вирусный гепатит у себя и у родственников отрицает.
Отрицает аллергические реакции.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония, ветрянка.
Вредные привычки: курение сигарет с 20 лет, начинала с 1-2 сигарет в день, с сентября 2020 г выкуривает от 10-15 сигарет в день, связывает это психологической травмой , потерей близкого друга.

STATUS PRAESENS:
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 °С. Телосложение правильное. Внешний вид больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые бледные, умеренной влажности, тургор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, бледно – розового цвета, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по женскому типу. Ногти правильной формы. Подкожная клетчатка - подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина 0,5 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус умеренный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила достаточная. Затылочные, шейные, околоушные, поднижнечелюстные, над- и подключичные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Тип телосложения астенический, лопатки плотно прилежат к поверхности грудной клетки. Деформации позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается.

Дыхательная система: форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Крылья носа и дыхательная мускулатура в акте дыхания участия не принимают. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧД 18 в минуту.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, , эластичная. Голосовое дрожание умеренное, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуторный звук с обеих сторон ясный легочный. Относительная печеночная тупость определяется по правым парастернальной и среднеключичной линии между 5 и 6 ребрами. Высота стояния верхушек легких - 3 см., сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижний край легких по опознавательным линиям
линия справа слева
парастернальная 6 ребро
среднеключичная 6 ребро
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная 11 ребро 11 ребро
Аускультативно дыхание везикулярное, дополнительные дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно - сосудистая система: область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца.Симптом “кошачьего мурлыканья”, сердечный, верхушечный толчки не определяются. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, ЧСС- 78 уд. в мин., АД - 130 и 80 мм.рт.ст.

Границы относительной тупости сердца:
правая - правая парастернальная линия; 4 межреберье
левая - на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; 5 межреберье.
верхняя - 3 ребро по верхнему краю.

Границы абсолютной тупости сердца:
правая - правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая - по среднеключичной линии.
верхняя - на уровне хряща 4 ребра.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта и свода зева влажные, гиперемированы. На боковой поверхности языка - язвы, окруженные валиком, некоторые язвы кровоточат,  изо рта неприятный запах Миндалины розового цвета, не увеличены. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Живот обычной конфигурации; при пальпации мягкий, безболезненный. Жидкость в брюшной полости не определяется.
Перкуторно над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук. Стул обычного цвета, формы 1 - 2 раза в день.
Гепатолиенальная система: Деформации областей левого и правого подреберий не определяется, пульсации печени не выявлено. Симптомы Ортнера, Василенко отрицательные. Размеры печени по Курлову:
По среднеключичной линии 11 см
По серединной линии 10 см
По левому краю реберной дуги 9 см
При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги, мягкий, безболезненный, острый.

Селезенка не пальпируется. Перкуторный длинник - 6 см, поперечник - 4 см.

Мочеполовая система: Область поясницы, надлобковой зоны без деформации, почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5 - 6 раз в сутки. Моча прозрачная, светло – желтого цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринные железы: Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
STATUS LOCALIS:

Слизистая оболочка полости рта и свода зева влажные, гиперемированы. На боковой поверхности языка – язвы до 2 см, окруженные валиком, некоторые язвы кровоточат, изо рта неприятный запах

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ крови на RW и ВИЧ.
4. Анализ кала на яйца глист.
5. Анализ крови на сахар.
6. Флюорограмма.
7. Коагулограмма.
8. Мочевина, билирубин, общий белок.
9. ЭКГ.
10. цитологического исследования мазка, взятого с поверхности язвы

11.С целью выяснения того, насколько проросла опухоль внутрь органа и/или других структур ротовой полости :УЗИ мягких тканей, рентгенографию, КТ лицевого черепа и ортопантомографию

12.Для диагностики наличия метастазов рака языка: биопсия лимфатических узлов, МРТ и КТ головного мозга, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ печени, сцинтиграфии скелета.

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.Общий анализ крови от 12.04.21.
гемоглобин - 112 г/л.
СОЭ - 10 мм/час.
эритроциты - 3,8x10^12/л
тромбоциты - 190,9

лейкоциты - 2,2x10^9/л
палочкоядрные - 2
сегментоядерные - 68
лимфоциты - 27
эозинофилы - 3

2.Общий анализ мочи от 12.04.21
цвет - светло-желтая
прозрачность -прозрачная
реакция - кислая
уд.вес - 1015
белок - нет
эпителий:
плоский - 3-5 в поле зрения
лейкоциты - 2-3 в поле зрения

3.Анализ крови на RW и ВИЧ. от 12.04.21.
RW - (-) N12 ВИЧ - (-)

4.Анализ кала на яйца глист от 12.04.21
яйца глист не обнаружены.

5.Анализ крови на сахар от 12.04.21
сахар крови 5,88 ммоль/л

6.Флюорограмма: легкие и сердце без патологии.

7.Коагулограмма от 12.04.21
толерантность к гепарину - 10’
фибриноген - 2750 мг/л
протромбиновый индекс - 78,9%

8.Исследование крови от 12.04.21
остаточный азот - 23,7 ммоль/л
мочевина - 5,1 ммоль/л
общий белок - 84,9 г/л
билирубин - 14,8 мкмоль/л

9.ЭКГ от 12.04.21
Ритм синусовый. Без патологии.