ВВЕДЕНИЕ. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Стр 1 из 2Следующая ⇒

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего образования «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. В.И.ВЕРНАДСКОГО»

Медицинская академия имени С.И.Георгиевского

(структурное подразделение)

Р Е Ф Е Р А Т

ТЕМА:__ Гестационный сахарный диабет: эволюция взглядов.

СТУДЕНТКИ Палинчук Алины Юрьевны

Факультет 2 медицинский курс 4 группа Л2-172(2)

ПРОГРАММА ПРАКТИКИ Помошник врача стационара акушерско-гинекологического профиля

СРОК ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ: с 21.06.2021 по 02.07.2021

2021год

ПЛАН

1.Введение

2.Основная часть

3.Заключение

ВВЕДЕНИЕ

Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета (СД).

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

До недавнего времени общепринятым определением ГСД считалась «любая степень нарушения толерантности к глюкозе в течение беременности либо гипергликемия, впервые выявленная во время беременности». В связи с тем, что данное определение включало женщин с ранее существовавшим диабетом 1 и 2-го типов, который не был выявлен до беременности, и поскольку оно стирает границы между заболеваниями, сопровождающимися развитием гипергликемии, предпринимались новые усилия для усовершенствования определения и классификации гипергликемии во время беременности. Необходимо подчеркнуть, что критерии ГСД и СД, впервые выявленного во время беременности, различаются. Гипергликемия является одним из наиболее распространенных состояний, с которыми сталкиваются женщины во время беременности. В настоящее время отмечается увеличение числа женщин с избыточной массой тела и ожирением в репродуктивном возрасте, происходит рост числа первородящих старшего возраста, обнаружение синдрома поликистозных яичников, преэклампсии, многоплодной беременности и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Беременность является состоянием физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе считается значимым фактором риска нарушения углеводного обмена. Все это ведет к тому, что перечисленные состояния делают женщин уязвимыми для возникновения гипергликемического синдрома во время беременности. В свою очередь, ГСД связан с более высокой частотой материнской заболеваемости и сопряжен с более частым развитием состояний, таких как внеплановое оперативное родоразрешение, родовые травмы, преэклампсия и последующее развитие СД 2-го типа. Количество перинатальных и неонатальных неблагоприятных состояний также увеличивается, последние включают макросомию, родовую травму, гипогликемию, полицитемию и гипербилирубинемию новорожденных. Кроме того, гипергликемия в критический период органогенеза может привести к высокому риску спонтанных абортов и возникновению врожденных аномалий. Это объясняет необходимость более раннего выявления и определения характера нарушений углеводного обмена во время беременности. Стремление изучить влияние гипергликемии на состояние здоровья беременной и плода легло в основу исследований, целью которого заключалась в том, чтобы проследить ассоциации уровней глюкозы крови с перинатальным исходом. Это было достигнуто путем проведения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) на гетерогенной многонациональной многокультурной этнически разнообразной когорте из 25 тыс. женщин в III триместре и, основываясь на уровне гликемии, сопоставления ее исходов. Предполагалось, что это предоставит данные об ассоциациях между материнской гликемией и риском конкретных неблагоприятных исходов, которые могут быть использованы для получения международно-приемлемых критериев диагностики и классификации ГСД. Результатами данного исследования явилось получение доказательств того, что гипергликемия имела связь с увеличением массы тела при рождении более 90-го перцентиля, ростом числа родоразрешений путем проведения кесарева сечения, клинически определяемой гипогликемией новорожденных и повышением уровня C-пептида в крови пуповины более 90-го перцентиля. Аналогичные ассоциации наблюдались и в отношении развития преэклампсии, преждевременного родоразрешения, возникновения дистоции плечика/родовой травмы, гипербилирубинемии и необходимости проведения интенсивной неонатальной помощи. Это исследование позволило рекомендовать наиболее безопасный уровень гликемии, коррелирующий с риском развития осложнений для здоровья матери и ребенка. В 2008 г. Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности был проведен международный семинар-практикум по верификации диагноза и классификации гестационного диабета в Пасадене, штат Калифорния. Были рассмотрены опубликованные результаты исследования HAPO, дополнительные неопубликованные результаты данного исследования и результаты других работ, которые изучали ассоциации материнской гликемии с перинатальными и долгосрочными неблагоприятными последствиями у потомства. В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран самостоятельно приняли новые критерии, руководствуясь результатами исследования НАРО. В 2012 г. эксперты Российской ассоциации эндокринологов и Российского общества акушеров-гинекологов приняли новые критерии диагностики ГСД. В соответствии с современными рекомендациями диагностику нарушений углеводного обмена рекомендуется проводить на ранних сроках гестации, при первичном обращении беременной женщины – определение глюкозы венозной плазмы натощак, а также на сроке гестации 24–32 нед, когда рекомендуется проведение ОГТТ с 75 г глюкозы, если ранее не было получено результата гликемии, соответствующего диагнозу ГСД или манифестного СД. Ключевым звеном в прогнозировании исходов беременности и развитии осложнений со стороны новорожденного является поддержание целевого уровня сахара крови в течение срока гестации с момента установки диагноза ГСД. Согласно существующим рекомендациям при первичной диагностике ГСД беременной женщине разъясняется высокая важность поддержания уровня сахара крови в соответствии с так называемыми целевыми значениями и цифровое значение последних. В настоящее время разными профессиональными медицинскими ассоциациями приняты несколько отличающиеся целевые значения гликемии ГСД. Так, большинство зарубежных рекомендаций целевым считают значение гликемии натощак менее 5,3 ммоль/л, через 1 ч после приема пищи – менее 7,8 ммоль/л; отечественные рекомендации к целевым во время беременности значениям гликемии относят соответственно натощак – ниже 5,1 ммоль/л, через 1 ч после еды – ниже 7,0 ммоль/л. При этом в мире продолжаются исследования, направленные на уточнение cut-off для уровня гликемии во время беременности, превышение которых доказательно начинает ассоциироваться с ростом акушерских, фетальных и детских неблагоприятных следствий для здоровья и развития. Тактически, для понимания, поддерживаются ли заданные целевые значения гликемии у каждой беременной с ГСД, необходим частый мониторинг уровня сахара крови, что возможно при обучении женщины проведению самостоятельного контроля гликемии с последующей фиксацией полученных данных на электронных или бумажных носителях. Таким образом, на первый план лечения выходят самоконтроль гликемии и приверженность рекомендованной терапии. Выбор оптимального метода лечения во многом зависит от корректного определения уровня сахара крови, для которого проводится многократное определение уровня гликемии в течение суток посредством портативного глюкометра. Что касается способа лечения, то стартовой является диетотерапия, предполагающая ограничение по моносахарам и в целом контроль общей калорийности суточного приема пищи. При констатации в течение 2 нед двух и более значений гликемии, превышающих целевые, показано присоединение медикаментозной терапии. В ряде стран наряду с инсулином считают возможным применение пероральных сахароснижающих препаратов (бигуаниды, сульфонилмочевина); в Российской Федерации в качестве медикаментозной терапии ГСД может быть использован только инсулин. Получая медикаментозную сахароснижающую терапию, женщины должны обязательно продолжать частый мониторинг гликемии методом самоконтроля (глюкометром) до разрешения беременности. Таким образом, самоконтроль гликемии при ГСД имеет крайне важное значение для оценки адекватности проводимой терапии и минимизации нежелательных последствий, ассоциированных с гипергликемией.

Значительная часть имеющихся знаний о последствиях внутриутробной гипергликемии у новорожденных была представлена исследованиями, посвященными СД 1 и 2-го типов, тогда как встречаемость ГСД намного чаще. По результатам метаанализов эффективное лечение и поддержание нормогликемии у женщин, страдающих ГСД, значительно снижает перинатальные осложнения. Механизмы воздействия диабета матери на физиологию плода, новорожденного и здоровье ребенка в будущем еще не до конца известны. Одним из патогенетических звеньев, лежащих в основе фетального программирования, является то, что гормональные изменения внутриутробно запускают механизмы активации метаболических и нейроэндокринных процессов, которые сами по себе метастабильны, но могут быть стабилизированными при воздействии эпигенетических модификаций. Питание матери и плода оказывает воздействие на установку нейроэндокринных систем, гомеостаза и метаболизма, что приводит к увеличению заболеваемости в течение всей жизни. Во время раннего эмбрионального развития существуют временные отрезки, когда внутриутробные сигналы могут программировать эпигенетические модификации. При беременности, протекающей на фоне ожирения, также возможны развитие резистентности к инсулину, изменение метаболического фенотипа плода, приводящие впоследствии к увеличению массы тела, ожирению, развитию СД 2-го типа у потомства. Предполагается, что гиперинсулинизм плода как ответная реакция на материнскую гипергликемию повышает предрасположенность к развитию метаболических заболеваний, которые проявляются позже в течение жизни. Помимо гипергликемии материнская метаболическая среда характеризуется развитием резистентности к инсулину и воспалением. Оба условия повышают плацентарную доступность питательных веществ к плоду (аминокислоты и свободные жирные кислоты), которые в конечном итоге приводят к его росту. Также доказано, что в плаценте женщин, страдающих ГСД, повышаются гены, ответственные за транспорт липидов, и гены воспалительного пути. Такие изменения прямо или косвенно меняют доступность субстратов по отношению к плоду либо путем увеличения их источника, либо путем модификации фетоплацентарного барьера. Кроме того, не так давно были зарегистрированы эпигенетические изменения плаценты в локусах генов, участвующих в регуляции обмена веществ, таких как адипокины. Широко признано, что неадекватно высокий уровень гликемии во время внутриутробного развития имеет способность нарушать нормальную картину развития плода, постоянно меняя его физиологию и метаболизм, тем самым предрасполагая к хроническим заболеваниям в более поздней жизни. Это явление упоминается как фетальное программирование. Эпидемиологические исследования выявили повышенный риск ожирения, диабета и сердечно-сосудистых осложнений у потомства, родившегося от беременностей, протекавших на фоне диабета. Такая взаимосвязь между гипергликемией матери и долгосрочным здоровьем у потомства, вероятно, станет еще более важной, поскольку все большее число молодых женщин страдают от диабета, а количество беременностей, осложненных гипергликемией, продолжает расти. В модели гестационного диабета у животных или гипергликемии у матери выявили долгосрочные изменения у потомства с увеличением ожирения, резистентности к инсулину, b-клеточную дисфункцию, гипертонию, а также другие структурные и функциональные изменения. Кроме того, некоторые из них передавались более поздним поколениям через материнскую линию. Эпигенетические изменения играют важную роль в регуляции экспрессии генов, особенно в раннем развитии. Недавние исследования выявили ряд эпигенетических модификаций у потомства, связанных с гипергликемией матери. В нескольких исследованиях были рассмотрены ассоциации метилирования ДНК с последующим развитием ожирения и кардиометаболических рисков. В одном исследовании проведены метилирование ДНК промоторных областей 5 генов-кандидатов (RXRA, eNOS, SOD1, интерлейкин-8 и PI3KCD) в ткани хорды плаценты и сравнение со значениями двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в детском возрасте. Результатом данного исследования являлось наличие метилирования в RXRA, связанное с увеличением массой жировой ткани в детском возрасте [33]. Более 50 лет назад Педерсеном была сформулирована теория, гласящая о том, что рост плода связан с увеличением трансплацентарного переноса материнской глюкозы, которая, в свою очередь, стимулирует высвобождение инсулина фетальными b-клетками поджелудочной железы. Поскольку инсулин – основной фактор роста плода, данное состояние ведет к развитию макросомии, определяемой как масса плода более 90-го перцентиля к сроку гестации в соответствии с полом и расовой принадлежностью либо более 4000 г к сроку гестации. Действительно, различные исследования характеризуют связь между материнской гликемией и макросомией новорожденных, фактом увеличения жировой массы и уровнем инсулина плода. Несмотря на то что картина патогенеза фетальных и неонатальных осложнений гипергликемии относительно ясна, окончательные механизмы, задействованные в формировании долгосрочных изменений, остаются предметом научного интереса. Краткосрочные и отдаленные эффекты воздействия внутриутробной гипергликемии на разные аспекты здоровья потомства от беременностей, протекавших на фоне СД, являются предметом активного научного интереса. Существует корреляция между макросомией, повышенными уровнями C-пептида и гипогликемией новорожденных, что подтверждается исследованием HAPO. Младенцы с избыточной массой тела при рождении более склонны к развитию гипогликемии и гиперинсулинемии. Преходящая гиперинсулинемия при рождении предотвращает нормальную активацию метаболических путей, продуцирующих глюкозу и кетоновые тела, и вызывает повышенное потребление глюкозы тканями. Напротив, задержка внутриутробного развития плода отмечалась при беременностях, протекающих на фоне тяжелых сосудистых осложнений и неудовлетворительной плацентарной перфузии. Была обнаружена связь между уровнем гликированного гемоглобина и уменьшением массы плода при рождении. Гипотеза заключается в том, что высокие уровни глюкозы на ранних сроках беременности наносят вред развитию плаценты, оно замедляется, нарушается ее функция, что приводит к ограничению роста плода. Плоды, подверженные гипергликемии матери и гиперинсулинизму, склонны к развитию гипертрофической кардиомиопатии, частота определения этого состояния от 25 до 75% отмечалась у младенцев, рожденных от матерей с диабетом. Данные изменения наблюдаются как при предгестационном диабете, так и в случае ГСД. Заболеваемость ниже при ГСД по сравнению с ранее выявленным диабетом. Самые последние исследования показали, что надлежащий материнский гликемический контроль не полностью исключает гипертрофию межжелудочковой перегородки и снижение сердечной функции независимо от типа диабета, чаще всего уменьшение функции обусловлено степенью выраженности обструкции аорты. ГСД представляет собой не только изменения в углеводном статусе, но и комплексные изменения в системе «мать–плацента–плод». Развивающийся мозг чрезвычайно чувствителен к эндогенным и экзогенным сигналам. При ГСД отмечается высокая плацентарная проницаемость, и плод подвергается воздействию высоких циркулирующих уровней глюкозы и провоспалительных медиаторов в критический период развития мозга. В плазме крови матерей с ГСД, по данным ряда авторов, отмечается повышенная концентрация С-реактивного белка, малонового диальдегида и фактора некроза опухоли а. В лейкоцитах беременных с ГСД была описана повышенная экспрессия транскрипционного фактора рецептора, активирующего пролиферацию пероксисом, по сравнению с беременными без ГСД. В 3–5% случаев описаны грубые пороки развития центральной нервной системы, у 30–40% потомства были отмечены гипоталамическая дисфункция и ожирение. Эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования склоняются к тому, что ГСД может влиять на внутриутробное развитие головного мозга, ведущее к изменениям в дальнейшей жизни. В некоторых исследованиях сообщалось о снижении памяти у годовалых детей от беременностей на фоне ГСД, медленное развитие познания и речи было обнаружено у 18-месячных детей по сравнению с группой контроля. По мнению авторов, эти когнитивные нарушения являются обратимыми, поскольку в более старшем возрасте дети имели нормальные показатели в данной сфере. Сделанные выводы свидетельствуют о задержке нейрокогнитивного развития у детей, подвергшихся гипергликемии на внутриутробном этапе. По данным нескольких исследований выявлены ассоциации между ГСД матери и нейрофизиологическими изменениями, относящимися к вниманию и отвлекаемости. Полученные результаты свидетельствуют о важности электрофизиологических методов обследования детей в раннем периоде для оценки негативных эффектов ГСД на их здоровье. Несмотря на наблюдаемые рядом авторов различия в поведенческих реакциях не нашли существенных изменений, однако до 2-летнего возраста имели место изменения внимания. Ряд авторов предполагают, что у потомства от матерей с СД существует повышенный риск развития шизофрении и аутизма в подростковом и зрелом возрасте. В то время как долгосрочные нарушения метаболизма матери после ГСД достаточно изучены, риски отсроченных патологических изменений со стороны потомства продолжают изучаться. В животной модели было продемонстрировано развитие ГСД, диабета, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и структурных гипоталамических нарушений у потомства. Кроме того, подтверждено, что нормализация гликемии во время беременности предотвращает эти негативные последствия. По некоторым данным была найдена положительная связь между уровнем лептина, соотношением лептина и адипонектина в пуповине плодов от женщин с ГСД и целевыми значениями сахара крови. При оценке статуса детей, рожденных от беременностей, протекавших на фоне гипергликемии, в том числе СД 1-го типа, в возрасте 18–27 лет, было выявлено, что факт наличия преддиабета/диабета отмечался в 21% случаев в группе ГСД и 11% – группы СД 1-го типа, в группе контроля – 4%. В группах ГСД и СД 1-го типа риск развития метаболическго синдрома в 2–4 раза выше и в 2 раза выше наличие избытка массы тела, чем в группе контроля. Дискутабельным является вопрос лечения, поддержания целевых значений уровня гликемии во время беременности и их влияние на дальнейшее развитие плода. В 2015 г. были опубликованы результаты исследований, в которых использовали индекс массы тела как конечную точку сравнения в зависимости от факта лечения ГСД в возрасте 4–10 лет. Не было найдено различий в индексе массы тела детей в зависимости от факта наличия терапии ГСД. Однако при более подробном анализе было установлено, что лечение матери связано с повышенной чувствительностью к инсулину, снижением уровня глюкозы натощак и более низкой частотой выявления нарушения толерантности к глюкозе у потомства женского пола. Полезным будет добавить, что контроль уровня гликемии неотделим от упорядоченного самоконтроля, производимого с помощью точного глюкометра индивидуального пользования.

12 Следующая ⇒