ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору МУП «СТЭ»

Виноградову Е.Е.

Потребитель: ________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Зарегистрирован по адресу:_____________________________

____________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:_________ ____________________________________________________

Контактный телефон___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас направить контролера для ввода в эксплуатацию установленного индивидуального прибора учета тепловой энергии (тепломера).

в количестве __________ шт.,

по адресу:____________________________________________________________,

в связи с _____________________________________________________________.

(причина отсутствия пломбы на тепломере: первичная установка ПУ, замена ПУ)

исполнитель уведомлен о необходимости демонтажа (да), (нет)

показания тепломера 1.________________________ 2._______________________

предлагаемая дата и время ввода установленного прибора учета в эксплуатацию _____________________________________________________________________,

тип установленного прибора учета ______________________________________,

заводской номер ______________________________________________________,

показания прибора учета ____________________дата его установки__________,

дата следующей поверки _______________________________________________,

место его установки ___________________________________________________,

организация, осуществившая монтаж прибора учета _______________________,

Приложение:

1. копия паспорта завода-изготовителя на прибор учета;

2. копия документа, подтверждающего результат прохождения последней поверки прибора учета (за исключением новых приборов учета).

«____»______________20 ______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. полностью)

*Согласие на обработку персональных данных на обратной стороне заявления

Согласие на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________

дата и место рождения_____________ ______________________ в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________________________________, основной документ, удостоверяющий личность: __________________№__________________ дата выдачи_________________

выдавший орган___________________________________________________ ,

в целях исполнения прав и обязанностей МУП «СТЭ» по вводу в эксплуатацию приборов учета, расчетам и начислению платы за тепловую энергию, платы за коммунальные услуги и иные услуги, работы, подготовке и доставке платежных документов, приему потребителей при их обращении для проведения проверки правильности начисления платежей и выдаче документов, содержащих правильно начисленные платежи, ведению досудебной работы, судебной работы, исполнению судебного акта в целях взыскания дебиторской задолженности,

даю согласие МУП «СТЭ» адрес 354000, г. Сочи, ул. Юных Ленинцев, 23, а также МУП г. Сочи "ГорИВЦ" адрес 354062, г. Сочи, ул. Чайковского, 2, если ему будет поручена обработка моих персональных данных,

на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, сведения, подтверждающие соответствующие изменения фамилии, имени, отчества, число, месяц, год рождения, место рождения, гражданство, адреса регистрации и фактического проживания, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи, семейное положение, состав семьи и сведения о близких родственниках (в том числе бывших), номер телефона, идентификационный номер налогоплательщика, место работы, должность, имущественное положение, сведения о наличии в собственности жилых и нежилых помещений, сведения, содержащиеся в выписке из домовой книги, адресных справках, поквартирных карточках,

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" не автоматизированным, автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/_______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)