СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ГЕОСИСТЕМ И ТЕХНОЛОГИЙ

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ГЕОСИСТЕМ И ТЕХНОЛОГИЙ

(СГУГиТ)

Ректору СГУГиТ

Карпику Александру Петровичу

от ________________________________

Регистрационный №________________ от <____> ______________20___г.

Фамилия Иванов_________________________ Имя Иван______________________________ Отчество Иванович______________________ Дата рождения «15» марта 2003 г. Место рождения г. Новосибирск_________ Пол Мужской_______________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) 000-000-000-00

Документ, удостоверяющий личность Паспорт_____________________________________________ Серия 5013 Номер 648198 Код подразделения 540-031 Дата выдачи 18.03.2015 Кем выдан Отделом УФМС России по Новосибирской области в Ленинском районе г. Новосибирска________ Гражданство РФ ________________________________

Основание приема:на общих основаниях, особая квота, целевая квота (нужное подчеркнуть)

Общежитие: нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)

Контактная информация:

Адрес проживания физ. лица: 630108, Новосибирская область, г.Новосибирск, ул. Плахотного, д. 18, кв. 23

Адрес по прописке физ. лица: 630108, Новосибирская область, г. Новосибирск, ул. Плахотного, д.18, кв. 23

Контактные телефоны: 8 (383) 351-02-01, 8-923-999-99-99 __________________________________________

E-mail физ. лица: Ivan@mail.ru _________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления в СГУГиТ на указанные мною направления подготовки бакалавриата/специалитета

№ п/п	Направления подготовки бакалавриата/ специалитета	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Основа (бюджет, контракт)
	Горное дело	Очная	Бюджет
	Прикладная геодезия	Очная	Бюджет
	Геодезия и дистанционное зондирование	Очная	Бюджет
	Инноватика	Очная	Бюджет
	Картография и геоинформатика	Очная	Бюджет
	Горное дело	Очная	Контракт

Вступительные испытания

Прошу проверить результаты ЕГЭ через ФИС ГИА и приема	Математика	Русский язык	Физика	Информатика и ИКТ	География	Общество-знание	История
год сдачи ЕГЭ
Прошу допустить меня к сдаче вступительных испытаний, проводимых СГУГиТ на русском языке	□	□	□	□	□	□	□

и засчитать их в качестве вступительных испытаний для участия в конкурсе.

Основание для участия в конкурсе по результатам вступительных испытаний, проводимых вузом самостоятельно: инвалид, иностранный гражданин, выпускник иностранной образовательной организации, поступающий на базе среднего профессионального образования, поступающий на базе высшего образования (нужное подчеркнуть), другое: ____________________________________________________________________________________________

Сдаю дистанционно:да/нет (нужное подчеркнуть)

Способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение:

лично в руки/доверенному лицу/почтой (адрес по прописке) (нужное подчеркнуть)

Подпись поступающего Подпись_____________________

О себе сообщаю следующие сведения:

Вид образования: среднее общее/среднее профессиональное/высшее (нужное подчеркнуть)

Аттестат/аттестат с отличием/диплом/диплом с отличием (нужное подчеркнуть)

Серия/№05408000720537Дата выдачи: 26.06.2021 г.

Страна, выдавшая документ об образовании(для лиц, получивших образование в иностранном государстве)

____________________________________________________________________________________________

Учебное заведение: МБОУ города Новосибирска «СОШ» №27 _____________________________________

Специальность: _____________________________________________________________________________

Квалификация: _____________________________________________________________________________

Иностранный язык: английский/немецкий/французский/не изучал (нужное подчеркнуть)

Особые права (указать какие) ___________________________________________________________________

Специальные условия при проведении вступительных испытаний:нуждаюсь/не нуждаюсь (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________________________________

(условия, которые необходимы)

Документы, подтверждающие особые права:

№ п/п	Тип документа	Кем выдан	Серия/номер	Дата выдачи

Наличие диплома олимпиады: да/нет (нужное подчеркнуть)

Название олимпиады	Серия/номер свидетельства	Дата выдачи	Степень диплома

Преимущественные права/индивидуальные достижения (в соответствии с Правилами приема в СГУГиТ) Волонтерская (добровольческая) деятельность____________________________________________________

Сведения о родителях/ родственниках:(ФИО родителей/ родственников, контактные телефоны)

Иванова Мария Семёновна 8-913-999-99-99_______________________________________________________

Я ознакомлен(а) под личную подпись, в том числе через информационные системы общего пользования:

-с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением); -с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением) или с информацией об отсутствии указанного свидетельства; -с датами завершения приема заявлений о согласии на зачисление; -с Правилами приема в СГУГиТ	Подпись ___________________ (подпись поступающего)
Имею □ , не имею v□ диплом бакалавра, диплом специалиста, диплом магистра при поступлении на обучение по программам бакалавриата, программам специалитета на места в рамках контрольных цифр приема	Подпись ___________________ (подпись поступающего)
Подтверждаю:
-достоверность сведений, указанных в заявлении, и подлинность документов, подаваемых для поступления	Подпись ___________________ (подпись поступающего)
-факт подачи заявления не более чем в пять вузов, не более чем по пяти направлениям подготовки/специальностям в СГУГиТ	Подпись ___________________ (подпись поступающего)

Заявление о приеме на основании особого права подано только в СГУГиТ, при подаче нескольких заявлений о приеме в СГУГиТ только на данную образовательную программу(подписывается поступающими на места в рамках контрольных цифр приема на основании особых прав, указанных в пунктах 22 и 23 Правил приёма)	___________________ (подпись поступающего)

С Уставом СГУГиТ, с Положением о порядке распределения обучающихся по профилям основных профессиональных образовательных программ направлений подготовки бакалавров ознакомлен(а), в том числе через информационные системы общего пользования.

Подпись поступающего Подпись_____________________

Подпись одного из родителей/законного представителя __________________________________________

(для лиц, не достигших 18 лет)

Технический секретарь Приемной комиссии _______________ (___________________________)

подпись расшифровка подписи