обследования жилищно–бытовых условий

А К Т

обследования жилищно–бытовых условий

несовершеннолетнего _______________________________________________________________г.р.

ФИО, год рождения

проживающего по адресу: _______________________________________________________________

Мною, ____________________________________________________________________________

совместно __________________________________________________________________________

проведено обследование жилищно – бытовых условий ребенка ___________________________________

ФИО, год рождения, место работы, учебы

___________________________________________________________________________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья состоит из человек

мать — ____________________________________________________________________________

указывается ф.и.о., год рождения, место работы

___________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Занимает жилую площадь ________ кв.м ___________________________________________________________________________________________________
указывается размер площади в коммунальной или отдельной квартире,

___________________________________________________________________________________________________

дается характеристика помещения, условия жизни подростка, имеет ли место для сна, уроков

Санитарное состояние ___________________________________________________________________________

Имеется ли необходимая мебель _________________________________________________________________

Общий заработок семьи ___________________________________рублей на ______________человек

Взаимоотношение в семье ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

хорошие, нормальные, если не нормальные, то в чем заключается причина неблагополучия и т.д.

___________________________________________________________________________________________________

В связи с чем проводилось обследование:

___________________________________________________________________________________________________

Заключение : ___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С актом ознакомлен(а):________________________________________________________

Дата :______________________

Обследование провели:

__________________________________________________