Медицинская академия имени С.И.Георгиевского

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

«КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. В.И.ВЕРНАДСКОГО»

Медицинская академия имени С.И.Георгиевского

(структурное подразделение)

Р Е Ф Е Р А Т

ТЕМА: ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ

СТУДЕНТА Алмасуда Рами

Факультет 1-ый медицинский курс 4-ый группа л1-с-о-179 (2)

ПРОГРАММА ПРАКТИКИ: Производственная клиническая, помощник врача стационара акушерско-гинекологической профиля.

СРОК ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ: с 21.06.2021 по 02.07.2021г.

2021 год

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение___________________________________________________3

2. Основная часть______________________________________________5

3. Заключение_________________________________________________15

4. Список использованной литературы____________________________16

ВВЕДЕНИЕ

Самая важная система, поддерживающая жизнеобеспечение плода, определяющая развитие его тканей и органов и влияющая непосредственно на темпы внутриутробного роста – система плодового кровообращения – непосредственно зависит от материнской гемодинамики.

Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае - изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).

Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента-плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.

Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно, что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др.

Динамические допплеровские исследования, проведенные с конца 1 триместра беременности, показали, что максимальное снижение резистентности маточных артерий происходит к 16 неделе.

Это означает завершение морфологических изменений спиральных артерий и окончательное формирование низкорезистентного кровотока в бассейне маточных артерий. Поэтому оптимальным сроком проведения допплерометрии является, по мнению большинства исследователей, время проведения скринингового УЗИ в 19-21 неделю беременности. Однако, примерно у трети пациенток с нормально протекающей беременностью, завершение морфологических изменений спиральных артерий и соответственно окончательное формирование низкорезистентного кровотока в маточных артериях происходит к 25-28 неделям беременности. Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Обычно допплерометрию используют в III триместре беременности. Существуют данные о том, что допплерометрия, проведенная в конце II триместра беременности, позволяет прогнозировать развитие осложнений.

Допплерометрия проводится на ультразвуковых сканерах в дуплексном режиме (В+D-режим) и триплексном режиме (B+D+CD-режим). С помощью этих режимов визуализируют необходимый сосуд и получают спектр его кровотока в реальном времени. Затем выбирается наиболее оптимальный участок спектра для последующего анализа скоростей кровотока в сосуде.

Спектр исследуемых сосудов может быть очень разнообразным, но в артериальных сосудах, как правило, всегда высшая точка спектра соответствует максимальной систолической скорости (МССК), низшая – конечной диастолической скорости (КДСК) кровотока через сосуд.

Величина максимальной систолической скорости кровотока зависит от:

· Сократительной способности сердца;

· Эластичности стенки исследуемого сосуда;

· Вязкости крови.

Величина конечной диастолической скорости кровотока зависит от:

· Объема периферического русла, находящегося после исследуемого сосуда.

Чем больше диаметр и количество периферических сосудов, тем больше по объему в единицу времени протекает крови, тем выше диастолический кровоток.

После получения кривой скоростей кровотока (КСК) удовлетворительного качества проводят оценку ее абсолютных значений скоростей кровотока и рассчитывают относительные показатели, характеризующие соотношение между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла - индексы сосудистого сопротивления (ИСС).

Чаще всего используют:

· СДО (S/D) систоло-диастолическое отношение;

· ИР (IR) индекс резистентности;

· ПИ (PI) пульсационный индекс.

Индексы рассчитываются следующим образом:

Ø СДО = МССК/КДСК

Ø IR = (МССК - КДСК)/МССК;

Ø PI = = (МССК - КДСК)/средняя скорость кровотока – средняя скорость в течении одного сердечного цикла.

Расчет пульсационного индекса использует среднюю скорость цикла чтобы можно было проанализировать КСК при нулевой диастолической скорости, когда индекс резистентности и СДО утрачивают математический смысл.

Все индексы отражают степень затухания пульсовой волны при прохождении через периферическое сосудистое русло и используются как показатели, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление. При увеличении сопротивления кровотоку скорость его в диастолу уменьшается, что приводит к возрастанию разницы между уровнями скоростей кровотока в систолу и диастолу и повышает значение индексов. Таким образом, высокие значения ИСС характеризуют увеличенное сопротивление кровотоку, низкие значения индексов отражают уменьшение сопротивления кровотоку.

Диагностические критерии:

ü Нормальный кровоток - высокий диастолический компонент на доплерограмме по отношению к изолинии, соотношение амплитуды систолического к диастолическому составляет не более 3.

ü Патологический кровоток:

1. Замедленный кровоток - снижение диастолического компонента, соотношение амплитуды систолического к диастолического составляет более 3;

2. Терминальный кровоток (свидетельствует о высокой вероятности антенатальной гибели плода).

• нулевой кровоток в фазе диастолы прекращается (на доплерограмме отсутствует диастолический компонент).

• отрицательный (реверсный, обратный) - кровоток в фазе диастолы приобретает обратное направление (на доплерограмме диастолический компонент ниже изолинии).

Разнообразные этногенетические причины приводят к нарушениям маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровообращения, однако эти нарушения гемодинамики универсальны и однотипны. Нарушением кровотока считают те случаи, когда величина допплерометрических показателей выходит за границы 95-го процентиля нормативных значений для данного срока беременности

Базисом для допплерометрии в акушерстве является исследование кровотока в маточных артериях с обеих сторон и артерии пуповины плода. Затем исследование поэтапно расширяют добавляя исследование кровотока в средней мозговой артерии плода, вене пуповины, венозном протоке, проводится оценка внутрисердечной гемодинамики плода и т.д.

Доплерометрия показана со стороны матери:

1. Пациенткам, в анамнезе которых было рождение маловесных детей и антенатальная гибель.

2. Пациенткам имеющим экстрагенитальные сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, заболевания почек и др.

3. Пациенткам с гипертензивными нарушениями при беременности.

4. При беременности, осложненной задержкой внутриутробного роста плода (ЗВУР).

5. При многоплодной беременности.

6. При высоком риске развитии анемии у плода.

7. При лечении беременных ингибиторами простагландинов (для исключения преждевременного закрытия артериального протока).

8. При сомнительном или негативном результате оценки теста биофизического профиля плода (БФП)

9. При нарушении реактивности сердечной деятельности плода по данным антенатальной кардиотокографии (КТГ).

10. При наличие осложнении беременности:

q Гестационный сахарный диабет

q Преэклампсия

q Кровотечение в третьем триместре беременности, не требующее незамедлительного родоразрешени

Доплерометрия показана со стороны плода:

q Подозрение на синдром замедления роста плода (СЗРП), если установленная на момент УЗИ масса тела плода отличается от предполагаемой массы тела плода для этого срока более, чем на 15 %, или при двух последовательных УЗ измерениях отмечается снижение массы тела плода на 10% и более

q Снижение двигательной активности плода только при сомнительной

q КТГ или маловодии

q Сомнительная или патологическая КТГ во время беременности, если клиническая ситуация не требует незамедлительного родоразрешения

q Состояния, выявленные при УЗИ (многоводие, маловодие, аномалии развития плода и др.)

q Подозрение на анемизацию плода

q Нарушение сердечного ритма плода

q Многоплодная беременность - диссоциация размеров и количества вод при монохориальном многоплодии; подозрение на селективный СЗРП (разница в весе между плодами ≥ 20%, отставание в весе плода(ов)≥22% или при двух последовательных УЗ измерениях отмечается снижение веса плода(ов) >10%) или фетофетальный трансфузионный синдром

Допплерометрия не должна проводиться в периоды двигательной и дыхательной активности плода. В третьем триместре с целью профилактики развития синдрома нижней полой вены беременной желательно проводить исследование на боку.

Количественные показатели кровотока в аорте плода, в вене пуповины возможно рассчитать с 26 недели неосложненной беременности. Показатели систолодиастолического отношения в артерии пуповины, в маточной артерии возможно рассчитывать с 16 недель беременности.

Показатели резистентности внутренней сонной артерий уточняются с 23 недель беременности. Однако, согласно приказу N 572н (а также на основании клинических рекомендаций Канадского Общества Акушеров и Гинекологов (SOGC), акушер-гинеколог) обязательно направят на ДГИ в сроках 30-34 недели, если:

§ Во время скринингового УЗИ в 30-32 недели выявлено отставание роста плода от гестационного срока или другие отклонения от нормы -обязательно показано динамическое проведение допплерометрии и КТГ.

§ Когда по данным УЗИ в 3 триместре всё в пределах нормы, то особой необходимости в проведении допплерометрии нет, но по-прежнему рекомендовано динамическое КТГ исследование раз в 2 недели

ИССЛЕДОВАНИЕ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Основным морфологическим субстратом патологических кривых скоростей кровотока в маточных артериях является отсутствие или неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии, что приводит к повышению резистентности в этом бассейне (Рис. 74)

В маточных артериях (МА) происходит снижение сосудистого сопротивления в сроки 12-13 и 20-22 недели (влияние прогестерона, завершение инвазии трофобласта, появление плацентарного круга кровообращения с низким сопротивлением).

В спиральных артериях (СА) кровоток визуализируется на 6 неделе, в норме снижение кровотока на 8-10 и 13-14 неделе (гестационная перестройка спиральных артерий – дегенерация мышечного слоя, гипертрофия эндотелиальных клеток).

Маточные артерии визуализируют по стандартной методике, а для улучшения воспроизводимости результатов используют цветовое допплеровское картирование.

1. При трансабдоминальном сканировании датчик располагают латеральнее матки в продольной плоскости и визуализируют сосуды, проходящие по боковой стенке таза. Определяют наружную подвздошную артерию и находят маточную артерию в месте, где она пересекает наружную подвздошную. В области перекреста или до него маточная артерия делится на ветви.

2. При трансвагинальном сканировании датчик вводят в передний свод и визуализируют шейку матки. Затем датчик перемещают в боковой свод и визуализируют маточную артерию, проходящую на уровне внутреннего зева.

3. Включают режим импульсно-волновой допплерографии. Получив устойчивую картину кривой скорости кровотока, изображение «замораживают» и выполняют измерения.

4. В маточной артерии, идущей на стороне расположения плаценты, сопротивление меньше, поэтому индекс резистентности определяют с двух сторон и вычисляют среднее из двух значений.

Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях является снижение диастолического компонента и, соответственно, превышение 95 процентиля нормативных значений индексов сосудистого сопротивления и появление, так называемой, дикротической выемки в фазу ранней диастолы, а также повышение СДО, ПИ, ИР.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ

Установлено, что морфологическим субстратом повышения сосудистого сопротивления плаценты является снижение васкуляризации (СДО, ИР, ПИ) концевых ворсин ее плодовой части и поражение микрососудов ворсин, проявляющееся облитерацией мелких мышечных артерий в их третичных стволах. В норме СДО в артериях пуповины не более 3,0.

При нарушении кровотока в артерии пуповины при исследовании плацент отмечены следующие изменения: патологическая незрелость ворсинчатого дерева, резкое сужение просвета артерий ворсин вплоть до их полной облитерации, обширные инфаркты, преимущественно в суббазальной зоне (Рис. 76, 77, 78).

Патологические КСК в артериях пуповины характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока вплоть до полного исчезновения или появлением ретроградного компонента, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражается в увеличении индексов сосудистой резистентности выше нормативных значений (Рис. 79). Если кровоток в конце фазы диастолы отсутствует, следует убедиться, что это не ложноположительный результат — возможно, угол инсонации слишком тупой и превышает 60°.

ИССЛЕДОВАНИЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ

Патологические КСК в мозговых сосудах плода (например в средней мозговой артерии) характеризуются не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока, поэтому при дистрессе плода отмечается снижение численных значений индексов сосудистого сопротивления в мозговых сосудах.

Увеличение мозгового кровотока является проявлением компенсаторной централизации плодового кровообращения при внутриутробном страдании плода в условиях сниженной плацентарной перфузии. Она заключается в перераспределении крови, то есть в преимущественном кровоснабжении жизненно-важных органов (мозга, миокарда, надпочечников) – «brain sparing effect» (Рис. 81).

Также, применяется для диагностика анемии плода, которая может развиваться вследствие эритровирусной инфекции (ранее называлась парвовирусной) либо изоиммунизации организма матери антителами к антигенам Резус, Келл и др. Если анемия становится значительной, у плода повышается сердечный выброс и скорость кровотока, а затем развивается отек. Установлено, что пиковая систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии соответствует степени анемии плода. Диагностическая ценность описанной ультразву[1]ковой методики стоит того, чтобы ее освоить

Классификация нарушения кровообращения:

Ø I степень:

· IA – нарушение маточно-плацентарного кровотока, при сохранном плодово-плацентарном кровотоке;

· IB – нарушение плодово-плацентарного кровотока, при сохранном маточно- плацентарном кровотоке;

Ø II – одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечно-диастолический кровоток);

Ø III – критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при нарушенном или сохранном маточно-плацентарном кровотоке.

Данная классификация характеризует исключительно статус артериальной гемодинамики ФПК, имеющий последовательную стадийность нарушений.

Однако только комплексный анализ артериального и венозного кровотока плода позволяет адекватно оценить гемодинамический статус ФПК, выраженность дистресса и резервные возможности плода. Оценка кровотока в венах плода дает ценную информацию о насосной функции сердца, характеризует состояние венозного возврата к сердцу плода и отражает центральное венозное давление. На характер кровотока в этих сосудах влияют:

 Изменение объема кровотока;

 Снижение систолической функции;

 Снижение величины венозного возврата.

Венозный проток (который визуализируется как продолжение пупочной вены на уровне диафрагмы до впадения в нижнюю полую вену), вена пуповины, нижняя полая вена. При нормальном течении беременности кровоток в венозном протоке остаётся однонаправленным во все фазы сердечного цикла и трехфазной (первая фаза обусловлена систолой желудочков сердца плода, вторая - их диастолой, третья - сокращением предсердий), а кровоток в вене пуповины представлена постоянной скоростью.

Важными критериями декомпенсации гемодинамики плода является регистрация патологической пульсации в интраабдоминальном отделе вены пуповины и ретроградный кровоток в венозном протоке (Рис. 84, 85). Патологические КСК в венах плода имеют большую прогностическую ценность в сравнении с исследованием артериальных сосудов фето-плацентарного комплекса (ФПК) и результатами кардиотокографии, так например: Нулевой или ретроградный кровоток в 10-14 недель – показатель хромосомной патологии, а нарушение кровотока в ВП во 2-й половине беременности – субкомпенсированное или декомпенсированное состояние плода.

Кроме того, цветная допплерография может дать ценную информацию при диагностике обвития пуповиной вокруг шеи плода. Обвитие пуповиной - наиболее частое осложнение, с которым приходится встречаться акушерам. Острая гипоксия плода при патологии пуповины возникает в 4 раза чаще, чем при нормальных родах. Поэтому диагностика обвития пуповиной вокруг шеи плода имеет важное практическое значение. Для обнаружения обвития пуповиной используют цветную допплерографию. Первоначально датчик устанавливают вдоль шеи плода. В случае однократного обвития в данной плоскости сканирования обычно удается выявить три сосуда (две артерии и одну вену). При этом в связи с разной направленностью кровотока артерии и вены изображаются синим или красным цветом и наоборот. Использование данного способа сканирования в большинстве случаев позволяет установить также и кратность обвития. Для подтверждения диагноза следует применять и поперечное сканирование шеи плода. В плоскости этого сканирования сосуды пуповины будут изображаться как линейные трубчатые структуры красного и синего цвета. Однако недостаток данного способа сканирования заключается в невозможности установить кратность обвития.

Следует отметить, что в ряде случаев могут возникнуть определенные трудности при дифференциации двукратного обвития и расположения петли пуповины в области шеи плода. При этом необходимо иметь в виду, что если при обвитии пуповиной на сканограммах будут определяться два сосуда одного и четыре - другого цвета, то при наличии петли три сосуда будут изображаться одним и три - другим цветом.

Точность правильной диагностики наличия или отсутствия обвития пуповиной вокруг шеи плода за 2 суток до родов составляла 96%. За неделю до родов (6–7-й день) точность правильной диагностики снижалась до 81%. Последнее обстоятельство объясняют тем, что во время беременности может происходить как появление, так и исчезновение обвития пуповиной вследствие вращательных движений плода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют, что использование допплерометрии помогает акушерам в перспективе при ведении пациенток преимущественно в следующих ситуациях: 1) при беременности, осложненной задержкой внутриутробного развития плода (ЗВРП); 2) при беременности, когда имеется высокий риск развития анемии у плода в результате иммуноконфликтных состояний; 3) при многоплодной беременности; а также 4) при лечении беременных ингибиторами простагландинов для контроля за функционированием артериального протока.

Не выявлено влияния применение допплерометрии на частоту родоразрешений путем операции кесарева сечения и на состояние новорожденных, за исключением повышения вероятности для них быть рожденными живыми. Поэтому новые директивы ACOG (2014), FIGO (2015) предлагают учитывать результаты допплерометрии, а также допплерометрия плода является обязательным видом обследования всех беременных женщин в сроке 30-34 недели беременности согласно приложению № 5: «Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности» приказа МЗ РФ от 01.11.2012 г. № 572 «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н (ред. от 17.01.2014) Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Зарегистрирован в Минюсте России 02.04.2013 N 27960).

2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд. перераб. и доп. / Под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.

3. Медведев М. В. Основы допплерографии в акушерстве. М.: Реал Тайм, 2015. 80 с.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG practice bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2009. V. 451-461.

5. Вихарева О.Н., Воеводин С.М., Демидов В.Н., Михайлов А.В., Емельяненко Е.С., Юсупов К.Ф. Допплерометрическое исследование во время беременности // Клинические протоколы. М.: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, 2015.

6. Bakalis S., Akolekar R., Gallo D.M., Poon L.C., Nicolaides K.H. Umbilical and fetal middle cerebral artery Doppler at 30-34 weeks' gestation in the prediction of adverse perinatal outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015. V. 45. P. 409-420.