Приложение N 1к приказу Министерства здравоохраненияи социального развития РФот 4 августа 2008 г. N 379н

Приложение N 1к приказу Министерства здравоохраненияи социального развития РФот 4 августа 2008 г. N 379н

Форма

_________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Индивидуальная программа реабилитации инвалида,* выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Карта N_____ к акту освидетельствования N _____ от "____"________20___ г.1. Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________2. Дата рождения: _______________________________________________________3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается местопребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации(указываемое подчеркнуть):_______________________________________________4. Контактные телефоны: _________________________________________________5. Группа инвалидности: ________________установлена на срок до:__________6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _____________7. Причина инвалидности:_________________________________________________8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:__________________

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к самообслуживанию:
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности
способности к контролю за своим поведением

9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срокдо:____________________ (либо делается запись "бессрочно")10. Дата очередного освидетельствования:_________________________________11. Дата выдачи ИПР:_____________________________________________________

Мероприятия медицинской реабилитации

Перечень мероприятий медицинской реабилитации	Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Реконструктивная хирургия


Восстановительная терапия


Санаторно-курортное лечение


Протезирование и ортезирование

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью,частично); достижение компенсации утраченных функций (полностью,частично) (нужное подчеркнуть).

Мероприятия профессиональной реабилитации

Перечень мероприятий профессиональной реабилитации	Срок проведения мероприятий профессиональной реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий профессиональной реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Профессиональная ориентация

Профессиональное обучение и переобучение

Содействие в трудоустройстве

Производственная адаптация

Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда

Прогнозируемый результат: адаптация на прежнем рабочем месте; адаптацияна прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получение новойпрофессии (специальности); подбор подходящего рабочего места; созданиеспециального рабочего места (нужное подчеркнуть).

Мероприятия социальной реабилитации

Перечень мероприятий социальной реабилитации	Срок проведения мероприятий социальной реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий социальной реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Социально-средовая реабилитации

Социально-педагогическая реабилитация

Социально-психологическая реабилитация

Социокультурная реабилитация

Социально-бытовая адаптация

Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт

Прогнозируемый результат: достижение способности к самообслуживанию(полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное,частичное); восстановление социально-средового статуса (полное,частичное) (нужное подчеркнуть).

Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (TCP)

Перечень TCP	Срок проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Исполнитель проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)

Примечание. Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается запись "бессрочно"; в графах, где указывается исполнитель проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган Фонда социального страхования РФ; территориальный орган социальной защиты населения; государственные учреждения службы занятости населения субъектов РФ; работодатель; территориальные органы управления здравоохранением, образованием; медицинские, образовательные, реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах, содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям делается запись "выполнено" или "не выполнено" указанной в качестве исполнителя организацией, которая заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.С содержанием ИПР согласен _______________________ _____________________ (подпись инвалида или (расшифровка подписи) его законного представителя (подчеркнуть))Руководитель федеральногоГосударственного учреждения медико-социальной экспертизы _______________________ _____________________ М.П. (подпись) (расшифровка подписи)

Заключение о выполнении ИПР

Оценка результатов медицинской реабилитации:

достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная);восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); положительныерезультаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др._________________________________________________________________________________________________

Оценка результатов профессиональной реабилитации:

достигнута адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнемрабочем месте с измененными условиями труда; получена новая профессия(специальность); подобрано подходящее рабочее место; создано специальноерабочее место; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть)и др.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка результатов социальной реабилитации:

достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная);восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично);восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично);положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:

достигнуты компенсация (полная, частичная) или устранение ограниченийжизнедеятельности; положительные результаты отсутствуют (нужноеподчеркнуть) и др.________________________________________________________________________________________________________________________________

Особые отметки о реализации ИПР:

_________________________________________________________________________ (вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных реабилитационных мероприятий)

Дата вынесения заключения "_____ "_____________20____ г.

Руководитель федеральногогосударственного учреждениямедико-социальной экспертизы ______________________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

12 Следующая ⇒