ДОВЕРЕННОСТЬ. Митлинов Константин Михайлович. Капитонов Евгений Сергеевич. Лен.Обл, пос. Янега ул. Железнодорожная 15. Рязанская обл. Г. Скопин ул.К.Маркса 11

ДОВЕРЕННОСТЬ

Мы, нижеподписавшиеся, являясь родителем/законным представителем несовершеннолетнего гражданина, доверяем

Митлинов Константин Михайлович

_____________________________________________________________,

Ф.И.О. тренера/руководителя (в случае, если с группой/коллективом едет не один тренер/руководитель, то в доверенности указать всех)

«__14___»___01______1988__года рождения,

паспорт серии ___4007______ №_430432__,

выдан _ 25.04.2008 ______ ________ г., __ ТП №18 780-018 __

(дата выдачи) (кем)

проживающему по адресу:Спб проспект Луначарского 106

___________________________________________________________________

Капитонов Евгений Сергеевич

_____________________________________________________,

«__16___»_____07____1987____года рождения,

паспорт серии ___4106______ №___918939___,

выдан «__01___»___08_ ___2007_ г. тп117 470-033

(дата выдачи (кем)

проживающему по адресу:

Лен.Обл, пос. Янега ул. Железнодорожная 15

___________________________________________________________________

Хмельницкий Виталий Андреевич ________________________________________________________________,

«__21___»___12______1993____года рождения,

паспорт серии _6113________ №___825089______________,

выдан «_09____» ___01______ _2014_______ г., ____мо уфмс 620-019__________

(дата выдачи) (кем)

проживающему по адресу:

Рязанская обл. Г. Скопин ул.К.Маркса 11

_________________________________________________________________

Ахмедов Виталий Аликович

«__11___»__03_______1985____года рождения,

паспорт серии ___4704______ №___963150______________,

выдан «__06___» __04__ 2005 г., овд октябрьского округа г,Мурманска

(дата выдачи) (кем)

Проживающему поадресу ул. Академика Книповича 35/3

__________________________________________________________________

нести ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка, выезжающего в ДОК «Буревестник» по адресу: г. Санкт-Петербург, пос. Смолячково, Приморское шоссе, д. 696, для продолжения тренировочных/репетиционных занятий по виду спорта/творчества ______брейкинг (брейк-данс)__________________

в составе спортивной группы/творческого коллектива _______________________

(нужное подчеркнуть)

__________ BREAKING_MOVES________________________________

(название группы/коллектива, территориальная принадлежность группы/коллектива)

в соответствие с утвержденным распорядком дня группы/коллектива и имеющейся инструкцией по виду спорта/занятию,

в период с «__02___»____07_____ 2021г. по «__22___»__07_______ 2021г.

С распорядком дня группы/коллектива и инструкцией по виду спорта/занятию ознакомлены.

В соответствие с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных.

№ п/п	Ф.И.О. ребенка	дата рождения ребенка	Ф.И.О. и подпись родителя/ законного представителя	Данные паспорта (серия, №, дата выдачи, код подразделения)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.