ЗАЯВКА. Заявитель. С отбором проб продукции, объектов внешней среды с оформлением акта (протокола) отбора проб. Заявитель несет полную ответственность за достоверность предоставленной информации!

Стр 1 из 2Следующая ⇒

исходящий номер и дата

Главному врачу ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» А.Я. Фольмеру

ЗАЯВКА

Заявитель

наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя

юридический адрес

фактический адрес

номер телефона/факса

адрес электронной почты

Ф. И. О. руководителя, предпринимателя (полностью)

должность

документ, подтверждающий полномочия

ИНН

КПП

ОГРН

Просит провести(текст заявки):

С отбором проб продукции, объектов внешней среды с оформлением акта (протокола) отбора проб

Заявитель ознакомлен с:

правилами отбора и оповещен о необходимом количестве образцов для проведения испытаний (исследований), порядком, условиями и сроками доставки, ответственностью за их соблюдение;

порядком возврата образцов (образцы после микробиологических исследований, скоропортящейся продукции, а также образцы, подвергшиеся разрушающим методам испытаний возврату не подлежат!!!)

Заявитель несет полную ответственность за достоверность предоставленной информации!

хранение контрольных образцов на территории Заявителя;

хранение контрольных образцов на территории Исполнителя.

Заявитель проинформирован:

о беспристрастности и независимости проведения испытаний и оценке результатов;

о конфиденциальности полученной информации;

что срок проведения лабораторно-инструментальных испытаний не может быть меньше срока, предусмотренного методикой.

Передать результаты испытаний (измерений)(выбор только одного)

Получение лично (Ф.И.О.)

Почтовым сообщением (указать адрес)

Оставляю право выбора оптимального метода исследований за Испытательным Лабораторным Центром.

Прошу вернуть образцы продукции после окончания исследований (за исключением скоропортящихся и подвергшихся разрушающим методам воздействия).

12 Следующая ⇒