Законные представители (заполнить не МЕНЕЕ одного представителя!)

фото 3х4

АНКЕТА ФУТБОЛИСТА ФИО__________________________________________________ Дата рождения_____. _____. 20____ г. Реестровый номер в базе спортсменов ________________

Гражданство _____________ Адрес регистрации в Москве или Московской области________________________________________________________________________________

Телефон ( _____ ) ___________________ Эл. Почта _____________________________________

СНИЛС________________________________

Свидетельство о рождении(до 14 лет)– Паспорт(от 14 лет)

Серия__________ Номер_________________ Дата выдачи_________________________

Кем выдан_______________________________________________________________________

Данные о загранпаспорте ________________________________________________________

Полис ОМС (обяз. медицинского страх.) ____________________________________________Страховая организация выдачи полиса ОМС ___________________________________________

Дата начала занятий футболом __________________________

Первый тренер ________________________________ Амплуа ___________________________

Спортивный разряд _______________________ дата присвоения____________________

_______________________________________________________________________________________

Законные представители (заполнить не МЕНЕЕ одного представителя!)

Ф._____________________________________Ф._______________________________________

И._____________________________________И._______________________________________

О._____________________________________О._______________________________________

Место работы ___________________________ Место работы ____________________________

________________________________________ _________________________________________

Дата рождения____.______.19____ г. Дата рождения____.______.19____ г.

Тел. (______)__________________________ Тел. (______)_____________________________

ВАЖНО!!! (эл. почту заполнять печатными буквами)

Эл. почта _______________________________ Эл. почта_____________________________

Разрешаю использовать следующие мои данные (ФИО, дата рождения, телефон, эл. почта) для регистрации занимающегося в ИАС-Спорт (базе спортсменов Москвы).

(____________________)

подпись зак.представителя