ФГБОУ ВО БГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ

Документы, предоставляемые на кафедру/курс для зачисления на цикл: 1. Скан заполненной путевки (печать, подпись и заполнить) 2. Скан заявки оформленной (печать и подпись) 3. Свидетельство о браке/разводе/смене фамилии, если в документах указаны разные фамилии На цикл командируется: Место работы: В случае отказа от путёвки представить письменный отказ за подписью руководителя организации не менее чем за неделю до начала цикла! Руководитель организации____________________________ МП

ФГБОУ ВО БГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ

Институт дополнительного профессионального образования

Адрес: 450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, д.3, тел. 272-06-85,

факс 272-28-17 ИДПО БГМУ

ПУТЕВКА № NMOV-

Кафедра: Инфекционных болезней с курсом ИДПО

(зав. кафедрой – д.м.н., проф. Валишин Д. А.)

По адресу: г. Уфа, ул К. Маркса 50, 3 этаж, кафедра инфекционных болезней с курсом ИДПО,

Эл. почта: infipobgmu@yandex.ru; rmurzabaeva@yandex.ru

Проезд на кафедру: до ост. «Парк им. И. Якутова»

Наименование цикла:«Актуальные вопросы новой коронавирусной инфекции COVID-19»

Начало 18.05.2020 окончание 23.05.2020

Продолжительность цикла: 36 часов

Вид повышения квалификации: ПК

Форма обучения: бюджетная

Срок явки на кафедру: 18 мая 2020 г. в 9.00 ч

Директор ИДПО БГМУ В.В. Викторов

МП

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ОБУЧАЮЩЕГОСЯ

Фамилия __________________________ Имя _____________________________

Отчество ___________________________________________________________

Дата рождения _______________ Место жительства ______________________

___________________________________________________________________

Когда и какой Вуз закончили________________________________________________

Фамилия по диплому о ВО____________________________________________

серия диплома о ВО___________________№ диплома о ВО_______________________

Факультет _________________________________________________________

Интернатура (специальность, сроки)

___________________________________________________________________

Кл. ординатура (специальность, сроки) ___________________________________________________________________

Специализация /проф. переподготовка (специальность, сроки) ___________________________________________________________________

Последнее усовершенствование (специальность, сроки)

___________________________________________________________________

Сертификат (специальность)__________________________________________

№_______________________________ рег.№____________________________

дата получения_________________дата продления _______________________

Аккредитация по специальности__________________________________________

(наименование специальности и год присвоения)

Свидетельство об аккредитации

№_______________________________ рег. №_________________________

Действительно до: «______»________________ 20______ года

Место работы: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Должность __________________________________________________________ Специальность ________________________________Стаж__________________

Дата регистрации ___________ Подпись слушателя______________________

Зав. кафедрой (завуч) ________________________( Валишин Д.А. )

(подпись) (расшифровка)

12 3 Следующая ⇒