ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

В Дирекцию розничного бизнеса №…………………

СПАО “Ингосстрах”

oт …..……....20__г.

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

ФИО Заявителя ……………………………………………………… по полису №………………………..

^{(полностью)}

Информация о застрахованном (с кем произошел страховой случай):

ФИО (полностью) ……………………………………………………………………………………………………..

Почтовый адрес (с индексом)……………………………………………………………………………………….

Контактный тел., факс: …………………….………………………….. е-mail: ……..…….……………..

Паспортные данные (РФ) ……... ……………… ………………………….

(серия) (номер) (дата выдачи)

выдан………………………………………………………………………………………………………………

Информация о страховом случае:

Дата случая …………………….. страна и город, где произошел случай………………………………………

Описание страхового случая (что произошло, почему и за что были вынуждены оплатить наличными)

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

Диагноз (если затрудняетесь, приблизительный)……………………………………………………………….............

Звонили ли вы в сервисный центр по телефону, указанному в стр. полисе: Нет ÿ Да ÿ

Когда: ÿ до обращения к врачу ÿ после обращения к врачу ÿ не звонили

………………………………. ………………………………… …………………………………

(дата обращения в сервисный центр) (телефон сервисного центра) (телефон, с которого осуществлялся звонок)

Сумма в оригинальной валюте: ……..…………………………………………………………………………

Перечень прилагаемых документов: ………….………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Прошу выплатить страховое возмещение:ÿ банковским переводом ÿ произвести расчеты с мед.

для банковского перевода: учреждением

ФИО владельца счета: ………………………………………………………………………………………

Банк получателя ………………………………………………………………………………………

БИК …………………………... ИНН …………………………... КПП ……………………………………..

Расчетный счет ………………………………………………………………………………………..

Корр. Счет ………………………………………………………………………………………………………….

Лицевой счет (20 цифр) ………………………………………………………………………………………...

Прочее (номер карты и т.д.) ………………………………………………………………………………………..

Оцените работу сервисного центра Удобство и скорость связи с сервисным центром Полнота и качество предоставления информации оператором Скорость организации медицинской помощи

ÿ ÿ ÿ

Комментарии: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………. ……………………………

(дата) (подпись)