на получение повышенной стипендии

МЕСТО ДЛЯ ФОТО

Заявление претендента

на получение повышенной стипендии

за особые достижения в _______________

деятельности

Номинация
ФИО заявителя
Институт
Группа
Сот. тел. заявителя:						E-mail:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).

Даю согласие на обработку и хранение предоставляемой мной информации.

Дата подачи документов
Подпись заявителя

Подтверждаю, что студент обучается в Институте на бюджетной основе, получает государственную академическую стипендию и удовлетворяет условиям для участия в конкурсе на получение повышенной стипендии.

Директор института