о включении в программу «Благоустройство территории внутригородского

УНИФИЦИРОВАННАЯ ФОРМА

заявки о включении в программу «Благоустройство территории внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Пискаревка» в рамках реализации приоритетного проекта «Формирование комфортной городской среды»

В местную администрацию внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Пискаревка

от ____________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество полностью, наименование организации)

проживающий(ей) по адресу (для юридических лиц - местонахождение):

_____________________________________________________________

_____________________ номер контактного телефона: _______________

ЗАЯВКА

о включении в программу «Благоустройство территории внутригородского

муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Пискаревка»

в рамках реализации приоритетного проекта «Формирование комфортной городской среды»

I. Общая характеристика проекта благоустройства территории

1.Направление реализации проекта _________________________________________________________

2.Наименование проекта, адрес или описание местоположения __________________________________

_________________________________________________________________________________________

3.Площадь, на которой реализуется проект ________________________________ кв.м

4.Цель и задачи проекта ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5.Инициатор проекта _____________________________________________________________________

6.Заявитель проекта ______________________________________________________________________

7.Целевая группа ________________________________________________________________________

8.Количество человек, заинтересованных в реализации проекта (в том числе прямо и косвенно заинтересованных) ________________________________________________________________________

II. Описание проекта

9.Описание проблемы и обоснование ее актуальности для жителей МО: характеристика существующей ситуации и описание решаемой проблемы; необходимость выполнения проекта; круг людей, которых касается решаемая проблема; актуальность решаемой проблемы для МО, общественная значимость.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.Мероприятия по реализации проекта: наименование мероприятий (работ), предполагаемых
к реализации в ходе проекта, в том числе с участием общественности; основные этапы; способы привлечения населения для реализации проекта (формы и методы работы с местным населением);предполагаемое воздействие на окружающую среду.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.Ожидаемые результаты проекта: практические результаты, которые планируется достичь в ходе выполнения проекта; результаты, характеризующие решение заявленной проблемы; количественные показатели.

12.Дальнейшее развитие территории после завершения финансирования мероприятий
по благоустройству ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)