Министерство здравоохранения РФ

Министерство здравоохранения РФ

ГБУЗ КО «Новокузнецкий Клинический врачебно-физкультурный диспансер»,

Г. Новокузнецк

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О допуске к занятиям физической культурой и спортом

Выдано Иванову Ивану Ивановичу возраст 15.12.1999 г.р.

^{фамилия, имя, отчество дата рождения}

В том, что он (она) по состоянию здоровья допущен(а) к занятиям в спортивной секции автоспорта, к участию в соревнованиях по автоспорту_допущен(а)/не допущен(а)

Медицинская группа ____________

Диагноз противопоказаний для участия в соревнованиях по автоспору не выявлено

Особые указания _________________

Действительно по «______»____________________ 2018 г.

Дата выдачи заключения «______»___________________ 2018 г.

М.П. Врач Смирнова С.С.