Директору ГАУ ДПО. Институт развития образования. Пермского края». Шубину С.В.. ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии студента на осуществление обработки и передачи третьим лицам его персональных данных

Форма утверждена приказом ИРО ПК

№ 01-05/250 от 30.08.2019 г.

Директору ГАУ ДПО

«Институт развития образования

Пермского края»

Шубину С.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии студента на осуществление обработки и передачи третьим лицам его персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС),

Студент курса____________________________________________________________________________

(название учебного заведения)

паспорт______________________________________________________________________________________

(серия и номер, название выдавшего органа, дата выдачи)

Адрес фактического проживания_________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, Федерального закона от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ (в редакции от 07.03.2018 г.) «О государственной социальной помощи» подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных Оператором Государственным автономным учреждением дополнительного профессионального образования «Институт развития образования Пермского края» (г. Пермь, ул. Екатерининская, д.210), а так же предоставляю право работникам Оператора передавать мои персональные данные другим ответственным лицам Оператора и третьим лицам: Министерству образования и науки Пермского края, государственному казенному учреждению Пермского края «Центр бухгалтерского учета и отчетности», расположенному по адресу: г. Пермь, Проспект Комсомольский, 57А, Индивидуальному предпринимателю Антонову Артему Валерьевичу, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", п.1 постановления Правительства Российской Федерации от 15.09.2008 г. № 687 «Об утверждении Положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации», в целях предоставления именной стипендии на основании Закона Пермского от 04.03.2014 г. № 309-ПК «Об именных стипендиях Пермского края для студентов государственных образовательных организаций высшего образования» и внесения персональных данных в единую государственную информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

К персональным данным, на обработку которых дается согласие, относятся:

· фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

· паспортные данные;

· адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

· номер страхового свидетельства (СНИЛС);

· результаты научной (научно-исследовательской) деятельности, указанные в 2.1.5. Постановления Правительства Пермского края от 08.05.2014 № 331-п «Об утверждении Порядка предоставления именных стипендий Пермского края для студентов государственных образовательных организаций высшего образования»;

· сведения, содержащие информацию о номере домашнего и мобильного телефона (д.т._______________, с.т._____________________________)

Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.

Согласие вступает в силу со дня подписания и действует на период предоставления именной стипендии.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие на основании моего письменного заявления.

Прошу именную стипендию перечислять на мой лицевой счет:

Название банка: ______________________________

ИНН банка: ______________________________

КПП банка: ______________________________

БИК банка: ______________________________

Кор./счёт: ______________________________

Лицевой счёт: ______________________________

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

С основаниями прекращения выплаты именной стипендии в соответствии с требованиями статьи 4 Закона Пермского края от 04.03.2014 г. № 309-ПК «Об именных стипендиях Пермского края для студентов государственных образовательных организаций высшего образования» ознакомлен (а).

« ___ » __________ 20__ г. _________________

подпись