врача и медицинской организации для получения первичной

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

(Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н)

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__________" ______________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: __________________________________________

(адрес места жительства гражданина

либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских

вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских

вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное

согласие при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля

2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской

Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения

первичной медико-санитарной помощи / получения первичной

медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я

являюсь (ненужное зачеркнуть) в

_______________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником _________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания

медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты

медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность

развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания

медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от

одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,

предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября

2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48,

ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть

передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица,

законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

__________ _____________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" ________________________________________ г.

(дата оформления)

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

(Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н)

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"________________" _______________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: __________________________________________

(адрес места жительства гражданина

либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые

граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и

медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н

(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая

2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):

________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

________________________________________________________________________

Медицинским работником ________________________________________________.

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа

от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность

развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при

возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов

медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ,

я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид

(такие виды) медицинского вмешательства.

__________ _____________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" ________________________________________ г.

(дата оформления)