Лекция №6

Лекция №6

Тема: Медико-тактическая характеристика очагов катастроф на радиационно-опасных объектах. Радиационные поражения

Радиационно опасный объект (РОО) - это объект, на котором хранят, перерабатывают или транспортируют радиоактивные вещества, при аварии или разрушении которого может произойти облучение ионизирующим излучением или радиоактивное загрязнение людей, сельскохозяйственных животных, растений, объектов экономики и окружающей природной среды.

В результате аварийного выброса возможны следующие радиационные воздействия на население:

- внешнее облучение от радиоактивного облака и от радиоактивно загрязненных поверхностей земли, зданий, сооружений;

- внутреннее облучение при вдыхании находящихся в воздухе РВ и при потреблении загрязненных радионуклидами продуктов питания и воды;

- контактное облучение за счет загрязнения РВ кожных покровов.

Радиационные аварии могут возникать:

1. На атомных электростанциях (АЭС).

2. На хранилищах радиоактивных отходов. Например: аварийный выброс РВ на комбинате «Маяк» (Челябинск-40) в 1957 г. загрязнил участок местности шириной 9 км, длиной более 100 км. Было эвакуировано 10 700 человек проживающих на этой территории. На заводе по переработке радиоактивных отходов в Томске-7 6 апреля 1993 г. произошла авария, когда след радиоактивного облака шириной 9-10 км распространился на 100-120 км.

3. В промышленности, строительстве, исследовательских и медицинских учреждениях, использующих радиоактивные источники.

Аварии с такими источниками могут происходить без их разгерметизации и с разгерметизацией. В случае разгерметизации радиоактивного источника возможно радиоактивное загрязнение значительной территории. Так в Бразилии 12 сентября 1987 г. два человека обнаружили ампулу с порошком цезия (Cs). В результате разноса порошка в городе образовалось 7 относительно больших и до 50 мелких участков загрязнения. Загрязнению кожи и одежды, а также внутреннему облучению подверглись 249 человек, из числа которых у 129 развились острые радиационные поражения средней и тяжелой степеней тяжести, и 4 человека погибли от острой лучевой болезни.

Особенностью аварии с радиоактивным источником является сложность установления факта аварии, часто подобная авария устанавливается после регистрации тяжелого радиационного поражения.

4. Загрязнение окружающей среды возможно при перевозках радиоактивного сырья.

К радиационно-опасным объектам относятся:

- предприятия ядерного топливного цикла (ЯТЦ): урановой и радиохимической промышленности, места переработки и захоронения радиоактивных отходов;

- атомные станции (АС): атомные электрические станции (АЭС), атомные теплоэлектроцентрали (АТЭЦ);

- объекты с ядерными энергетическими установками (ЯЭУ): корабельными ЯЭУ, космическими ЯЭУ, войсковыми атомными электростанциями (ВАЭС);

- ядерные боеприпасы (ЯБ) и склады для их хранения.

Предприятия ядерного топливного цикла осуществляют добычу урановой руды, ее обогащение, изготовление топливных элементов для ядерных энергетических реакторов (ЯЭР), переработку радиоактивных отходов, их хранение и окончательное размещение.

Отработанное в ядерных реакторах топливо может отправляться на захоронение, но может быть переработано с извлечением необходимых компонентов и частично повторно (дополнительно) использовано.

Переработка отработанного топлива осуществляется на перерабатывающих предприятиях (радиохимических заводах), на которых осуществляется растворение топлива, химическое отделение урана, плутония, цезия, стронция, других изотопов и изготовление различных расщепляющихся материалов (ядерного топлива в боеприпасах, источников ионизирующих излучений, индикаторов и т.д.).

Радиоактивные отходы радиохимических заводов направляются на захоронение, которое осуществляется в бетонных емкостях в естественных или искусственных полостях.

Атомная станция (АС) - это электростанция, на которой ядерная (атомная) энергия преобразуется в электрическую и тепловую. На АС тепло, выделяющееся в ядерном реакторе, используется для получения водяного пара, вращающего турбогенератор (АЭС), и частично для подогрева теплоносителя (АСТ, АТЭЦ).

Объекты с ядерными энергетическими установками (ЯЭУ). Корабельные объекты с ЯЭУ оснащаются реакторами легководного и жидкометаллического типов. Специфическими причинами аварий на корабельных ЯЭУ являются: разгерметизация 1-го контура реактора и попадание забортной воды под биологическую защиту. К войсковым атомным электростанциям (ВАЭС) относятся реакторы легководного типа модульного исполнения с естественной циркуляцией теплоносителя. Причинами аварий на ВАЭС служат: разгерметизация 1-го контура реактора и механические повреждения.

Ядерные боеприпасы (ЯБП) и взрывные устройства к ним в мирное время хранятся на складах в готовности к выдаче и боевому применению. Часть из них находится на боевом дежурстве. К наиболее характерным аварийным ситуациям с ЯБП относятся: столкновение и опрокидывание транспортных средств с ЯБП; пожары в сборочных помещениях, хранилищах, комплексах и воздействие грозовых разрядов.

Организация медико-санитарного обеспечения пострадавших от РВ включает:

- оказание доврачебной и первой врачебной помощи пораженным на месте поражения;

- лечение пораженных в специализированных ЛУ;

- амбулаторное наблюдение и обследование населения, находящегося в зонах радиационного загрязнения местности.

В очаге поражения сразу же после возникновения аварии доврачебная и первая врачебная помощь пораженным оказывается медперсоналом аварийного объекта и прибывающими бригадами скорой медпомощи МСЧ.

На первом этапе медпомощь включает в себя:

- вывод (вывоз) пораженных из зоны аварии,

- проведение необходимой специальной обработки,

- размещение пострадавших в зависимости от условий в МСЧ или других помещениях,

- медицинскую сортировку,

- оказание первой врачебной помощи,

- подготовку к эвакуации.

Для выполнения этих мероприятий необходимы:

- сортировочный пост,

- отделение санитарной обработки,

- сортировочно-эвакуационное отделение с рабочими местами для врача-гематолога, терапевта-радиолога,

- эвакуационное отделение.

На каждые 100 человек, оказавшихся в зоне аварии, необходимы 2-3 бригады для оказания первой врачебной помощи в течение 2 часов.

При сортировке лиц попавших в зону радиоактивного заражения (поражения) выделяются две группы людей:

1-я группа - подлежащая направлению в ЛУ с определением очередности эвакуации,

2-я группа - остающаяся на амбулаторное наблюдение по месту проживания.

При небольшом числе пораженных, все они подлежат эвакуации в ближайшие сроки после аварии в специализированные (радиологические) ЛУ для диагностики и последующего стационарного лечения.

При значительном числе пораженных действует следующая схема сортировки:

- лица с ОЛБ I степени, не имеющие клинических проявлений болезни (облучение в дозе до 2 Гр), после купированных симптомов первичной реакции могут быть оставлены на амбулаторном лечении; это же относится и к получившим легкие местные поражения (доза местного облучения до 12 Гр);

- лица, получившие облучение в дозе свыше 2 Гр, подлежат эвакуации в специализированные ЛУ не позднее исхода первых суток после облучения;

- в специализированных ЛУ при большом числе поступивших с крайне тяжелой и острейшей формами ОЛБ пациенты могут получать лишь симптоматическое лечение.

Важным разделом медико-санитарного обеспечения ликвидации последствий радиационных аварии является организация меднаблюдения за людьми, вынужденными находиться различное время в зонах радиоактивного загрязнения местности.

К этой категории относятся: ликвидаторы и население, остающееся в зонах радиоактивного загрязнения до эвакуации или до завершения эффективной дезактивации района проживания.

Дезактивация - удаление радиоактивных веществ с зараженных поверхностей транспортных средств и техники, зданий и сооружений, территории, одежды и средств индивидуальной защиты, а также из воды. Проводится в тех случаях, когда степень заражения превышает допустимые пределы. Дезактивация подразделяется на частичную и полную и проводится в основном двумя способами - механическим и физико-химическим. Механический способ - удаление РВ с зараженных поверхностей. Физико-химический способ основан на процессах, возникающих при смывании РВ растворами различных препаратов. Для проведения дезактивации используется вода. Вместе с водой применяются специальные препараты, повышающие эффективность смывания радиоактивных веществ. Дезактивация транспортных средств и техники проводится смыванием струей воды под давлением 2-3 атм или обработкой дезактивирующими растворами, протиранием ветошью, смоченной в бензине, керосине, дизельном топливе, а также обработкой газокапельным потоком. Дезактивация зданий и сооружений проводится обмыванием водой. Обмыв начинается обычно с крыши и ведется сверху вниз. Особо тщательно обмываются окна, двери, карнизы и нижние этажи здания. Для предохранения от попадания зараженной воды во внутренние помещения необходимо закрыть двери, окна, вентиляционные отверстия и т.д. Дезактивация внутренних помещений и рабочих мест проводится обмыванием растворами или водой, обметанием вениками и щетками, а также протиркой. Начинать дезактивацию следует с потолка. Потолок, стены, станки и оборудование протирают влажными тряпками, пол моется теплой водой с мылом 2-3%-м содовым раствором. Дезактивация участков территории, имеющих твердое покрытие (асфальт, бетон), может проводиться смыванием радиоактивной пыли струей воды под большим давлением с помощью поливомоечных машин или сметанием радиоактивных веществ подметально-уборочными машинами. Участки территории, не имеющие твердого покрытия, дезактивируют путем срезания зараженного слоя грунта толщиной 5-10 см дорожными машинами (бульдозерами, грейдерами), засыпкой зараженных участков территории слоем незараженного грунта толщиной 8-10 см, перепахиванием зараженной территории тракторными плугами на глубину до 20 см, устройством настилов для проездов и проходов по зараженной территории, уборкой снега (срезается верхний слой снега толщиной до 20 см) и скалыванием льда. Дезактивация воды проводится фильтрованием, перегонкой, а также с помощью ионообменных смол или отстаиванием. Колодцы дезактивируют путем многократного откачивания из них воды и удаления грунта со дна, а прилегающий участок местности в радиусе 15-20 м дезактивируют путем снятия слоя грунта толщиной 5-10 см с последующей засыпкой участка незараженным песком. Продовольствие и пищевое сырье дезактивируют путем обработки или замены зараженной тары, а незатаренные - путем снятия зараженного слоя. Зараженная готовая пища и хлеб уничтожаются.

Радиацией называют высокоэнергетические электромагнитные волны (рентген, гамма-лучи) или частицы (альфа-частицы, бета-частицы, нейтроны), испускаемые радиоактивными элементами либо искусственными источниками (например, рентгеновская трубка и оборудование для лучевой терапии).

Альфа-частицы представляют собой ядра гелия, испускаемые различными радионуклидами (например, плутоний, радий, уран), не проникающие в кожу глубже 0,1 мм. Бета-частицы - высокоэнергетические электроны, испускаемые ядрами нестабильных атомов (в частности, цезий). Эти частицы могут проникать в кожу на большую глубину (1-2 см) и вызывать повреждение эпителия и субэпителиального слоя. Нейтроны - электрически нейтральные частицы, выбрасываемые ядрами некоторых радиоактивных атомов и образующиеся в результате ядерных реакций (например, в реакторах, линейных ускорителях); они могут глубоко проникать в ткани (более 2 см), где в результате их столкновения с устойчивыми атомами происходит эмиссия альфа- и бета-частиц и гамма-излучение. Гамма- и рентгеновское излучение - высокоэнергетическая электромагнитная радиация (т.е. фотоны), которая может проникать в ткани человека вглубь на много сантиметров.

Единицы измерения. Различают следующие единицы измерения: рентген, грей и зиверт. Рентген (Р) - интенсивность рентгеновского или гамма-излучения в воздухе. Грей (Гр) - количество энергии, поглощенной тканью. Поскольку биологическое повреждение на каждый Грей меняется в зависимости от типа радиации (оно выше для нейтронов и альфа-частиц), дозу в Греях необходимо умножить на коэффициент качества, что представляет собой другую единицу - зиверт (Зв). Грей и Зиверт заменили единицы «рад» и «рем» (1 Гр = 100 рад; 1 Зв = 100 рем) в современной номенклатуре и практически эквивалентны при описании гамма- или бета-излучения.

Диагностика радиационного поражения

После острого облучения проводят лабораторное обследование, включая OAK (общий анализ крови), биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Определяют группу крови, совместимость и HLA-антигены на случай гемотрансфузий или, при необходимости, трансплантации стволовых клеток. Подсчет лимфоцитов проводят через 24, 48 и 72 ч после облучения, чтобы оценить начальную дозу облучения и прогноз. Клинический анализ крови повторяют еженедельно. Это необходимо для контроля активности костного мозга и, при необходимости, в зависимости от клинического течения.

Радиационные поражения - одно из наиболее частых и тяжелых последствий аварий на атомных электростанциях, при взрывах ядерных боеприпасов. В этих ситуациях, как правило, возникают массовые поражения населения, нередко развивается острая лучевая болезнь.

Острая лучевая болезнь развивается при однократном или повторном, в течение сравнительно короткого времени (часы, 1-3 дня) облучении всего тела или большей его части проникающей радиацией в дозе свыше 1 Гр. Тяжесть заболевания зависит прежде всего от дозы и мощности облучения, а также от его вида, степени равномерности облучения тела и индивидуальных свойств организма.

Лёгкая (I) степень. Первичная реакция, если она возникла, выражена незначительно и протекает быстро. Возможны тошнота и однократная рвота. Длительность первичной реакции не превышает 1 дня и ограничивается обычно несколькими часами. Доза облучения 1-2 Гр.

Средняя (II) степень. Периодизация ОЛБ выражена отчётливо. Первичная реакция длится до 1 суток. Возникают тошнота и 2-кратная или 3-кратная рвота, общая слабость, субфебрильная температура тела. Доза облучения 2-4 Гр.

Тяжёлая (III) степень. Бурная первичная реакция до 2 суток, тошнота, многократная рвота, общая слабость, субфебрильная температура тела, головная боль. Доза облучения 4-6 Гр.

Крайне тяжёлая (IV) степень. Первичная реакция протекает бурно, продолжается 3-4 суток, сопровождается неукротимой рвотой и резкой слабостью, доходящей до адинамии. Возможны общая кожная эритема, жидкий стул, коллапс.

При облучении свыше 10 Гр развивается лучевая болезнь, которую называют «молниеносной», острейшей формой; смерть наступает в ближайшие часы или дни после облучения.

В зависимости от возможных проявлений различают церебральную, токсическую, кишечную и костномозговую формы ОЛБ.

Церебральная форма. При облучении в дозе свыше 50 Гр возникает церебральная форма острейшей лучевой болезни. В её патогенезе ведущая роль принадлежит поражению на молекулярном уровне клеток головного мозга и мозговых сосудов с развитием тяжёлых неврологических расстройств. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 суток.

Токсическая, или сосудисто-токсемическая, форма. При дозах облучения в пределах 20-25 Гр развивается ОЛБ, в основе которой лежит токсико-гипоксическая энцефалопатия, обусловленная нарушением церебральной ликворогемодинамики и токсемией. При явлениях гиподинамии, прострации, затемнения сознания с развитием сопора и комы поражённые гибнут на 4-8-е сутки.

Кишечная форма. Облучение в дозе от 10 до 20 Гр ведёт к развитию лучевой болезни, в клинической картине которой преобладают признаки энтерита и токсемии, обусловленные радиационным поражением кишечного эпителия, нарушением барьерной функции кишечной стенки для микрофлоры и бактериальных токсинов. Смерть наступает на 2-й неделе или в начале 3-й.

Костно-мозговая форма. Облучение в дозе 1-10 Гр сопровождается развитием костно-мозговой формы ОЛБ, которая в зависимости от величины поглощённой дозы различается по степени тяжести.

Хроническая лучевая болезнь - общее заболевание организма, возникающее при длительном, систематическом воздействии небольших доз ионизирующего излучения (превышающих безопасные).

Строго разграничить степени тяжести заболевания трудно, однако условно выделяют хроническую лучевую болезнь лёгкой (I), средней (II), тяжёлой (III) и крайне тяжёлой (IV) степени. Хроническую лучевую болезнь от внешнего облучения II, III и особенно IV степени тяжести в современных условиях строгого контроля доз излучения диагностируют редко.

Первая помощь при радиационном поражении заключается в выводе пострадавшего из зоны радиационного заражения, проведения (в случаях радиоактивного загрязнения) полной санитарной обработки. С целью выведения попавших в организм радиоактивных изотопов радионуклидов) промывают желудок, ставят очистительные клизмы. В качестве специфических антидотов используют вещества, образующие прочные комплексы с радионуклидами. Так при попадании внутрь радиоактивных нуклидов радия и стронция применяют сульфат бария, для профилактики поражения радиоактивным йодом используют йодид калия.

Средствами, ускоряющими выведение радиоактивных веществ из организма, являются противорадиационные препараты находящиеся в индивидуальных аптечках, которые либо выдаются на руки, либо хранятся в комплектах аварийных запасов, здравпункте и других местах, определенных «Планом мероприятий по защите персонала».

Большое значение имеет организация правильного ухода за больными с радиационными поражениями. Учитывая высокую частоту возникновения у них инфекционных осложнений, таких пациентов размещают в изолированные боксированные палаты, в которых систематически проводят обеззараживание воздуха с помощью бактерицидных ламп. При входе в палату к больным медицинский персонал надевает дополнительный халат, марлевые респираторы, а также обувь, находящуюся на коврике, смоченном1 %-ным раствором хлорамина. Предупреждению инфекционных осложнений способствует и тщательный уход за полостью рта и кожными покровами пострадавшего. На пораженные участки кожи накладывают повязки, смоченные раствором фурацилина или риванола. Поскольку после воздействия ионизирующего излучения, как правило, наблюдаются тяжелые поражения пищеварительного тракта, включая слизистую оболочку рта и глотки, для кормления таких больных часто применяют зонд, вводимый через носовые ходы, а также используют парентеральное питание.

Радиационные ожоги кожи могут возникнуть в результате массивного радиационного воздействия, иногда за счет контактного заражения открытых частей тела продуктами ядерного взрыва. При этом могут повреждаться и глубжележащие ткани. Наиболее тяжело протекают лучевые поражения от гамма-лучей и нейтронного потока. В течении радиационных ожогов различают несколько периодов.

Первый период – начальная реакция на облучение в виде эритемы с отеком. Сохраняется в течение 2-6 суток. Для предупреждения распространения отёка местно применяют холод, производят новокаиновую блокаду, а в целях уменьшения проницаемости сосудов кожи ежедневно вводят трасисол внутривенно в дозе 50000-100000 ЕД. Вслед за исчезновением начальной эритемы и отека наступает скрытый период. Длительность его от 1 суток до 2 месяцев. Период разгара кожных поражений характеризуется появлением вторичной эритемы, пузырей, эрозий и язв. Через 2-3 месяца процесс может закончиться эпителизацией. В более поздние сроки на пораженных участках могут возникать трофические язвы, которые лучше закрывать путем аутодермопластики или иссечения с последующим зашиванием раны и проведением общеукрепляющей терапии.

Проведение йодной профилактики - одна из самых важных медицинских мер по предупреждению поражения населения радиоактивными выбросами в первое время. Ее проведение преследует цель не допустить поражения щитовидной железы.

В облаке радиоактивных продуктов содержится значительное количество радиоактивного йода (период полураспада 8 дней). Попадая в организм человека, он сорбируется щитовидной железой и поражает ее. Наиболее эффективный метод защиты при этом - прием внутрь лекарственных препаратов стабильного йода (йодная профилактика) - таблеток или порошка йодистого калия.

Максимального защитного эффекта достигают при заблаговременном или одновременном с поступлением радиоактивного йода приеме стабильного аналога.
Защитный эффект препарата резко уменьшается в случае его приема спустя уже 2 ч после поступления в организм радиоактивного йода. Однако даже через 6 ч после разового поступления радиоактивного йода прием препарата стабильного йода может уменьшить дозу облучения щитовидной железы примерно вдвое.

Однократный прием 100 мг стабильного йода обеспечивает защитный эффект в течение 14 ч. В условиях длительного воздействия радиоактивного йода на организм человека необходимы повторные приемы препаратов стабильного йода один раз в сутки в течение всего этого срока, но не более 10 суток для взрослых и не более 2 суток для беременных женщин и детей до 3 лет.

Экстренную йодную профилактику проводят с использованием 5% настойки йода из домашней аптечки или полученной в пункте выдаче:
- взрослым и детям 14-18 лет, 44 капли (1 мл) на 0,5 стакана молока или воды, внутрь;
- детям от 5 до 14 лет, 22 капли на 0,5 стакана молока или воды, внутрь;
- детям от 2 до 5 лет смазать настойкой йода, кожу предплечья (нанести сеточкой), 22 капли;

- детям до 2-х лет, тоже смазать настойкой йода, кожу предплечья (нанести сеточкой), 11 капель;

- грудные дети, получают препарат йода с молоком матери или нанести на кожу предплечья 11 капель, разбавленной водой в 2 раза 5% настойки йода.

При использовании для йодной профилактики таблетированного или порошкового йодида калия:

- взрослым и детям 14-18 лет 1 таблетку 0,125г, запить 0,5 стакана воды или молока, один раз в день не более 7 дней;

- детям от 3 до 14 лет 0,065 (0,5 таблетки), запить 0,25-0,5 стакана воды или молока, 1 раз в день не более 7 дней;

- детям до 3 лет, 0,065 (0,5 таблетки) запить 0,25 стакана воды или молока, 1 раз в день, не более 2-х дней;

- беременным и кормящим женщинам 1 таблетку 0,125г, запить 0,5 стакана воды или молока, 1 раз в день, не более 2-х дней.