Лекция №8

Лекция №8

Тема: Химические поражения. Поражения ОВ. Первая медицинская и доврачебная помощь

Химически опасными объектами являются предприятия народного хозяйства, производящие, хранящие и использующие аварийноопасные химические вещества, при аварии на которых может произойти массовое поражение людей.

Аварийно-опасными химическими веществами (АОХВ или просто ОВ, а раньше СДЯВ) называют вещества, обладающие высокой токсичностью и способные при определённых условиях вызывать массовые отравления людей и животных, а также загрязнять окружающую среду.

К химически опасным объектам относят главным образом предприятия химической, нефтеперерабатывающей, нефтеперегонной промышленности, а также предприятия, оснащённые холодильными установками с большим количеством аммиака, водопроводные станции и очистные сооружения, использующие хлор, склады и базы с запасами веществ для дезинфекции, дезинсекции и дератизации хранилищ с зерном или продуктами его переработки.

При перевозке ядовитых веществ железнодорожным транспортом происходит до 50 % аварий. Остальные возникают на химически опасных объектах (ХОО). Отравления людей вызывают самые различные АОХВ (более 30 наименований). Наиболее часто отравления бывают вызваны аммиаком (до 25 %), хлором (до 20 %) и серной кислотой (до 15 %).

Существует классификация ОВ по характеру токсического действия:

- вещества с преимущественно удушающим действием (хлор, фосген, дифосген, хлорпикрин, хлорид серы, фтор и его соединения);

- вещества преимущественно общеядовитого действия (оксид углерода, цианиды, анилин, гидразин, синильная кислота, хлорциан);

- вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием (сероводород, диоксид серы, азотная кислота, оксиды азота);

- вещества нервно-паралитического действия (фосфорорганические соединения – зарин, зоман, Ви-Икс);

- вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак);

- метаболические яды (диоксин, сероуглерод, метилбромид, дихлорэтан, четырёххлористый углерод);

- отравляющие вещества кожно-нарывного действия (иприт, люизит);

- отравляющие вещества раздражающего и слезоточивого действия.\

ОВ удушающего действия

Фосген – бесцветный газ, обладающий неприятным запахом (запах прелого сена и гнилых яблок), в организм проникает только через дыхательные пути.

Первыми признаками отравления фосгеном являются ощущения характерного неприятного запаха, неприятного вкуса во рту, раздражение глаз и дыхательных путей, кашель, иногда удушье, боли в подложечной области и рвота. Может наступить рефлекторная остановка дыхания.

Первая медицинская помощь. Необходимо надеть противогаз и вынести пораженного из очага заражения. При раздражении глаз надо промыть их водой из фляги. В случае остановки дыхания производят искусственное дыхание.

Доврачебная помощь. Дополнительно показано вдыхание кислорода по 5-10 мин. При затруднении дыхания и цианозе вводят кордиамин, кофеин-бензоат натрия.

ОВ общеядовитого действия

Синильная кислота – бесцветная жидкость с запахом горького миндаля. Наиболее вероятным путем отравления является ингаляционный. Легкая степень поражения характеризуется: ощущением запаха горького миндаля, горьким вкусом во рту, слюнотечением, головокружением, головной болью, тошнотой, рвотой. При физических усилиях отмечается резкая мышечная слабость, одышка и сердцебиение. Обычно через 1-3 дня наступает выздоровление.

Тяжелые поражения обычно заканчиваются смертью, причиной которой является паралич дыхательного и сосудодвигательного центров вследствие кислородного голодания.

Поражение хлорцианом протекает по типу отравления синильной кислотой, но с явлениями раздражения глаз и дыхательных путей.

ПМП. На пораженного надевают противогаз. В тяжелых случаях санитарный инструктор вскрывает ампулу в марлевой оплетке с ингаляционным антидотом синильной кислоты – амилнитритом, и, оттянув шлем-маску пораженного, помещает ампулу в подмасочное пространство противогаза. При необходимости проводят искусственное дыхание и выносят пораженного из очага заражения.

Доврачебная помощь дополняется внутримышечным введением антидота антициана (1 мл), кордиамина, вдыханием кислорода с использованием табельного КИ-4.

ОВ нервно-паралитического действия

Эти вещества называют фосфорорганическим (ФОВ), потому что они является производными кислот фосфора. Они отличаются чрезвычайно высокой токсичностью, очень быстрым действием, трудностью обнаружения (бесцветны, без запаха, не вызывают местных реакций в организме) и стойкостью, что создает возможность для заражения обширных территорий.

Диагноз поражения ФОВ основывается главным образом на клинической картине интоксикации:

- при ингаляционном поражении – миоз, бронхоспазм, повышенное слюноотделение и потоотделение, фибриллярные подергивания мышц и судороги;

- при поражении через кожу – мышечные подергивания на месте аппликации яда, а затем появление всех остальных признаков, присущих его резорбтивному действию. Симптомы интоксикации развиваются быстро при заражении раны;

- при поражении через рот преобладают вначале местные симптомы (болит в животе, рвота, понос, миоз), а затем симптомы общего отравления.

Первая медицинская и доврачебная помощь. По сигналу «химическое нападение» необходимо немедленно задержать дыхание, закрыть глаза и надеть противогаз.

При попадании на кожу или одежду в порядке первой медицинской помощи проводят обработку содержимым ИПП. При первых признаках поражения с помощью шприц-тюбика через одежду пострадавший вводит себе внутримышечный антидот, содержащийся в ИА. В более тяжелых случаях санитар вводит антидот повторно. При остановке дыхания производят искусственное дыхание, предварительно очистив полость рта и носоглотки от слизи и рвотных масс.

ОВ кожно-нарывного действия

Иприт – маслянистая жидкость с характерным запахом («горчичный газ»), плохо растворяется в воде, разрушается хлорсодержащими веществами.

Иприт вызывает местные поражения кожных покровов, глаз и органов дыхания. Проявляется головной болью, тошнотой, глубокими нарушениями обмена веществ, анемией, снижением общей сопротивляемости организма и истощением. Характерная особенность иприта – отсутствие в момент его воздействия субъективных признаков поражения, наличие скрытого периода, упорное течение, медленное выздоровление.

Люизит – маслянистая жидкость с резким запахом, напоминающим запах герани. По токсичности и резорбтивному действию превосходит иприт.

В отличие от иприта признаки поражения люизитом (жжение и болезненность кожи, светобоязнь, слезотечение, кашель) появляются почти тотчас после контакта с ядом. Патологический процесс развивается более бурно. Характерно сочетание местных изменений с появлением общей интоксикации. Особенно заметно страдают нервная система и сердечно-сосудистая, кровь, нарушается обмен веществ.

ПМП. В очаге заражения надевают противогаз, осуществляют частичную санитарную обработку кожи и обмундирования с помощью ИПП. По окончании частичной обработки вне очага заражения проводят промывание глаз водой из фляги, полоскание рта и носоглотки. При рефлекторной остановке дыхания показано искусственное дыхание.

Доврачебная помощь. Предусматривает дополнительную обработку кожи содержимым ИПП, беззондовое промывание желудка при пероральном (зараженная вода, продукты питания) отравлении. При необходимости вводят кордиамин и кофеин-бензоат натрия.

ОВ раздражающего и слезоточивого действия

Эти веществ применяются в виде аэрозоля. Его частицы, оседая в дыхательных путях и на слизистых оболочках глаз, растворяются и создают очажки поражения с весьма высокой концентрацией ОВ, что приводит к раздражению чувствительных нервных окончаний. В результате нарушаются глубина и ритм дыхания, появляются кашель, слюнотечение, резь в глазах, тошнота, рвота.

ПМП и доврачебная помощь. На пораженного быстро надевают противогаз и закладывают под шлем ампулу с летучей обезболивающей смесью (фицилином), которую раздавливают. Вне зоны заражения, кроме вдыхания фицилина, рекомендуются промывание глаз водой из фляги, глазные капли с дикаином, полоскание горла и рта 2-3% раствором натрия гидрокарбоната. При выраженных явлениях раздражения дыхательных путей, наличии болевых ощущений вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола.

Окись углерода (угарный газ) - бесцветный газ без запаха, легче воздуха. В воде растворяется плохо. В смеси с воздухом взрывается. Окись углерода относится к быстродействующим ядам. Поступает в организм через органы дыхания. При замедленной форме, которая развивается вследствие вдыхания газа в относительно невысоких концентрациях, отмечаются следующие симптомы: головная боль, головокружение, пульсирующая боль в висках, шум в ушах, мышечная слабость, нарушение координации движений, тошнота, рвота, понижение слуха и зрения. Дыхание и пульс учащен. Иногда наблюдаются возбуждение, слуховые и зрительные галлюцинации. При дальнейшем действии яда тахикардия нарастает, повышается артериальное давление, появляются судороги, спутанность сознания. Кожа и слизистые ярко-красного цвета. Далее развивается адинамия, двигательные параличи, потеря сознания, пульс слабый, редкий, температура тела повышается (38-40°C). Кома. Смерть наступает от угнетения дыхания и сердечной деятельности.

При воздействии очень высоких концентраций окиси углерода, быстро, иногда после нескольких вдохов, теряется сознание, затем следуют кратковременные судороги и смерть от паралича дыхательного центра. Эту форму поражения называют молниеносной или апоплексической.

Первая медицинская помощь в очаге поражения:

- надеть противогаз в комплексе с гопкалитовым патроном или патроном ДПГ-1;

- немедленно удалить пострадавшего из зоны заражения (при отсутствии противогаза - первостепенное мероприятие!).

Первая медицинская и доврачебная помощь вне зоны заражения:

- снять противогаз;

- освободить от стесняющей дыхание одежды, согреть;

- ингаляция кислорода;

- искусственное дыхание при его ослаблении (ручные дыхательные приборы);

- при ослаблении сердечной деятельности- 1 мл кордиамина, 1 мл 10% раствора кофеина бензоата натрия подкожно;

- немедленно эвакуировать на первый этап медицинской эвакуации или в ближайшее лечебное учреждение.

По скорости развития патологических нарушений химические вещества подразделяют на две основные группы.

К первой группе относят вещества быстрого действия. Развитие симптомов интоксикации при этом происходит в течение нескольких минут. К веществам этой группы относят циановодород, акрилнитрил, сероводород, оксид углерода, оксиды азота, хлор, аммиак, инсектициды, фосфорорганические соединения.

Ко второй группе относят вещества замедленного действия с развитием симптомов интоксикации в течение нескольких часов (динитрофенол, диметилсульфат, метилбромид, метилхлорид, оксихлорид фосфора, окись этилена, трихлорид фосфора, фосген, хлорид серы, этиленхлорид, этиленфторид). Из этой группы веществ некоторые авторы особо выделяют вещества медленного действия с развитием симптомов интоксикации в срок до 2 недель, к которым можно отнести металлы, диоксины и некоторые другие вещества.

Медико-тактическая характеристика очагов химических аварий

Очаг химической аварии - территория, в пределах которой произошёл выброс (пролив, россыпь, утечка) АОХВ и в результате воздействия поражающих факторов произошли массовая гибель или поражение людей, сельскохозяйственных животных и растений, а также нанесён ущерб окружающей природной среде.

Химическая авария - непланируемый и неуправляемый выброс (пролив, россыпь, утечка) АОХВ, отрицательно воздействующего на человека и окружающую среду.

Аварии могут возникнуть в результате нарушений технологии производства на химическом предприятии, при нарушении техники безопасности на объектах хранения химических веществ или объектах уничтожения химического оружия. Массовые поражения при разрушении ХОО или применении химического оружия возможны также в ходе войны и вооружённого конфликта или в результате террористического акта.

В 58% случаев причинами химических аварий становятся неисправности оборудования, в 38 % - ошибки операторов, в 6 % - ошибки при проектировании производств.

С организационной точки зрения с учётом масштабов последствий следует различать аварии локальные (частные и объектовые, происходящие наиболее часто) и крупномасштабные (от местных до трансрегиональных).

При локальных авариях (утечка, пролив или россыпь токсичного вещества) глубина распространения зон загрязнения и поражения не выходит за пределы производственного помещения или территории объекта. В этом случае в зону поражения попадает, как правило, только персонал.

При крупномасштабных авариях зона поражения может далеко распространиться за пределы промышленной площадки. При этом возможно поражение населения не только близлежащего населённого пункта и персонала, но при неблагоприятных условиях и ряда более отдалённых населённых пунктов.

При оценке очагов химических аварий необходимо учитывать физико-химические свойства веществ, определяющие стойкость очага, степень опасности химического загрязнения и возможность вторичного поражения.

В зависимости от продолжительности загрязнения местности и быстроты действия токсического агента на организм очаги химических аварий, как и очаги применения химического оружия, подразделяют на четыре вида:

- нестойкий очаг поражения быстродействующими веществами (например, хлор, аммиак, бензол, гидразин, сероуглерод);

- стойкий очаг поражения быстродействующими веществами (уксусная и муравьиная кислоты, некоторые виды отравляющих веществ);

- нестойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (фосген, метанол, тетраэтилсвинец);

- стойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (азотная кислота и оксиды азота, металлы, диоксины).

При химической аварии определяют зону загрязнения и зону поражения.

Зона загрязнения - территория, на которую распространилось токсичное вещество во время аварии.

Зона поражения (часть зоны загрязнения) - территория, на которой возможны поражения людей и животных.

Известно, что при наиболее крупных авариях на химических производствах или хранилищах высокотоксичных веществ к основному поражающему фактору (химическому) зачастую могут присоединяться и другие (механические, термические, обусловленные разрушениями и пожарами), что приводит к возникновению комбинированных поражений. При взрывах и пожарах с выделением токсичных веществ у 60% пострадавших следует ожидать отравления. По этой причине наряду с оказанием неотложной медицинской помощи при химических авариях необходимо также своевременное проведение санитарно-гигиенических мероприятий (использование технических средств индивидуальной и коллективной защиты персоналом аварийно-опасных производств, спасателями и медицинскими работниками выездных бригад, населением, своевременное проведение специальной обработки, эвакуационные мероприятия), которые могут существенно снизить потери и тяжесть поражений, а иногда и предотвратить их.

Помимо токсического действия химических веществ за счёт ингаляционного и перорального их поступления, могут возникать также специфические местные поражения кожи и слизистых оболочек. Степень тяжести таких поражений зависит от вида химического вещества, его количества, а также от сроков и качества проведения специальной обработки, наличия и использования средств защиты (в частности, противогазов).

При наличии противогазов потери резко снижаются. Если 50% населения будут обеспечены противогазами, потери в очаге на открытой местности составят около половины находившихся там людей. При полной обеспеченности противогазами потери могут составить 10-12% (за счёт несвоевременного надевания или неисправности противогазов).

Химическая обстановка - условия, возникшие в результате аварий на предприятиях, производящих химические вещества, или в военное время при применении противником химического оружия (главным образом отравляющих веществ).

Своевременная медицинская помощь при химических авариях возможна лишь при следующих условиях:

- при заблаговременной подготовке соответствующих сил и средств на основе предварительно проведённой оценки аварийной опасности производств;

- при прогнозировании обстановки, складывающейся при авариях;

- при определении глубин и площадей возможного загрязнения, концентрации веществ с учётом динамики их изменения с течением времени и возможных санитарных потерь.

Для оценки химической обстановки необходимо располагать следующими данными:

- видом ОВ и временем аварии или его применением;

- районом аварии;

- скоростью направления ветра;

- температурой воздуха и почвы;

- степенью вертикальной устойчивости воздуха (инверсия, изотермия, конвекция);

- размером района аварии (условием выхода АОХВ во внешнюю среду, площадью загрязнения, глубиной и шириной распространения загрязнённого воздуха);

- количеством поражённых;

- стойкостью АОХВ во внешней среде;

- допустимым временем пребывания людей в средствах защиты;

- временем подхода загрязнённого воздуха, временем поражающего действия АОХВ;

- загрязнённостью систем водоснабжения, продуктов питания.

При прогнозировании химической обстановки определяют с достаточной степенью вероятности основные количественные показатели последствий химической аварии, проводят ориентировочные расчёты, используемые при ликвидации аварии. В этом случае используют множество методик оценки химической обстановки.

Оперативное уточнение фактической обстановки при возникновении аварии позволяет своевременно внести необходимые коррективы в расчёты. Фактические данные химической разведки, получаемые при обследовании загрязнённой территории, используют при оценке химической обстановки.

Для оценки химической обстановки используют такие средства:

- карту (схему) с обозначенным на ней местом химического объекта и зоной распространения загрязнённого воздуха;

- расчётные таблицы, справочники, формулы;

- приборы химического контроля степени загрязнения внешней среды.

Обычно сразу после аварии служба медицины катастроф организует санитарно-химическую разведку. К ней привлекают специалистов: гигиениста, токсиколога и химика-аналитика. Высокая квалификация участников разведки, применение ими средств и методов экспресс-анализа и диагностики позволяют уточнить наличие и состав токсичных веществ на обследуемой территории, участки вероятного скопления химических веществ (подвалы, колодцы, плохо проветриваемые помещения) и места возможного укрытия населения, определить величину и структуру потерь населения, условия медико-санитарного обеспечения.

Оценку степени загрязнённости окружающей среды проводят методами экспресс-анализа токсичных веществ на месте с помощью портативных приборов, переносных и подвижных лабораторий, а также путём отбора проб воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов и смывов с поверхности стен, полов, стёкол жилых зданий. Отобранные пробы доставляют в стационарную лабораторию для дальнейшего исследования, уточнения и подтверждения данных экспресс-анализа.

В выводах из оценки химической обстановки для принятия решения по организации медико-санитарного обеспечения должны быть следующие данные:

- количество поражённых;

- наиболее целесообразные действия персонала пострадавшего объекта и ликвидаторов аварии, а также населения, находящегося в загрязнённом районе;

- особенности организации медико-санитарного обеспечения в сложившейся обстановке;

- дополнительные меры защиты различных контингентов людей, оказавшихся в зоне аварии.

При этом для службы медицины катастроф необходимы следующие сведения: предельное время пребывания в загрязнённой зоне, вид средств индивидуальной защиты, степень их использования, способы дегазации и степень её эффективности, первоочередные лечебные мероприятия. При необходимости решают вопрос об эвакуации пострадавших.

Основные мероприятия по организации медицинской помощи пострадавшим в химическом очаге

Основные мероприятия по ликвидации последствий крупных промышленных аварий и катастроф на химически опасных объектах народного хозяйства осуществляют на основе плана, разработанного в соответствии с «Типовым планом медико-санитарного обеспечения населения при химических авариях». Его составляет орган управления службы медицины катастроф соответствующего уровня при активном участии главного токсиколога района (города, области) применительно к каждому ХОО. По результатам прогнозирования медико-санитарных последствий потенциальных аварий на объекте (на территории, в регионе) проводят расчёты необходимых сил и средств.

При планировании проводят оценку имеющихся сил и средств; степень готовности имеющихся лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических учреждений и формирований, их кадрового состава (по возможности с оценкой подготовки к действиям в период ЧС), объёма и структуры коечной сети, оснащённости необходимой аппаратурой, препаратами и медикаментами. Проверяют наличие запасов медицинского имущества и медикаментов. Полученные данные сопоставляют с проведёнными расчётами необходимых сил и средств, определяют пути устранения возможного их дефицита.

Основные мероприятия медико-санитарного обеспечения при химической аварии:

- оказание в максимально короткие сроки первой помощи поражённым;

- их эвакуация из очага поражения;

- специальная обработка поражённых;

- приближение к очагу первой врачебной помощи;

- организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи поражённым.

Главный принцип организации медицинской помощи при массовом поражении АОХВ - лечебно-эвакуационное обеспечение поражённых по схеме «очаг поражения - лечебное учреждение». В действительности этот принцип, к сожалению, не во всех ситуациях можно применить.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, связанных с химическими авариями, используют все находящиеся в зоне ЧС лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения независимо от их ведомственной принадлежности.

При локальных и местных авариях ликвидация медико-санитарных последствий обеспечивается силами и средствами службы медицины катастроф и медицинских учреждений местного уровня (медико-санитарными частями предприятий, местными лечебнопрофилактическими учреждениями).

Первая помощь поражённым АОХВ имеет исключительное значение. Её оказывают в возможно короткое время рабочие, служащие объекта народного хозяйства и население в порядке само- и взаимопомощи, а также личный состав спасательных формирований, персонал санитарных постов и санитарных дружин объекта и медицинские формирования, вводимые в очаг.

На пути эвакуации вблизи границы зоны загрязнения в незагрязнённом районе организуют места сбора поражённых, где силами врачебно-сестринских бригад, бригад скорой медицинской помощи, бригад доврачебной помощи и других формирований оказывают медицинскую помощь по жизненным показаниям.

В ЧС с выбросом в окружающую среду АОХВ в порядке первой помощи осуществляют следующие мероприятия:

- защиту органов дыхания, зрения и кожи от непосредственного воздействия на них АОХВ путём применения средств индивидуальной защиты, ватно-марлевых повязок, укрывания лица влажной марлей, платком, полотенцем;

- введение антидота;

- скорейший вынос поражённого из зоны загрязнения;

- при попадании АОХВ в желудок - обильное питьё с целью промывания желудка беззондовым способом, приём молока, адсорбентов;

- частичную санитарную обработку открытых частей тела (обмывание проточной водой с мылом, 2 % раствором питьевой соды);

- частичную специальную обработку одежды, обуви, средств защиты.

Квалифицированную и специализированную медицинскую помощь поражённым АОХВ оказывают в лечебных медицинских учреждениях. Как правило, дальнейшей эвакуации поражённые не подлежат. Их лечат до выздоровления, там же решают вопросы их реабилитации.

В больших городах главную роль по оказанию медицинской помощи и лечению поражённых АОХВ отводят центрам по лечению острых отравлений. Закреплённая за химически опасным объектом народного хозяйства вне загрязнённой зоны больница должна быть подготовлена к работе по массовому приёму и лечению известной, свойственной данному объекту экзогенной интоксикации.

Для поражённых нестойкими АОХВ в лечебном учреждении отделение специальной обработки не развёртывают, специальную обработку не проводят.

При стойких или неизвестных АОХВ всех поражённых считают загрязнёнными, защитные мероприятия должны быть полными.

Одежду поражённых, сорбирующую пары АОХВ (газы), а также транспорт и носилки следует проветрить. При медленной десорбции (особенно в зимнее время) можно провести орошение мыльным раствором или обработку десорбирующими средствами.

В процессе медицинской сортировки в лечебном учреждении, принимающем поражённых из очага химической аварии, выделяют группы поражённых, нуждающихся в следующих мероприятиях:

- в оказании неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и лечении до выведения из состояния не транспортабельности (тяжело поражённые) с последующей эвакуацией в специализированные стационары;

- в оказании медицинской помощи (поражённые средней тяжести) с последующей эвакуацией в специализированные стационары;

- в обсервации - легко поражённые;

- в амбулаторной помощи (легко поражённые) с последующим направлением под наблюдение в медицинские учреждения по месту жительства.

Кроме того, выделяют группу практически здоровых людей, не имеющих признаков отравления химическими веществами.

В зависимости от состояния поражённого в ходе сортировки определяют очерёдность оказания медицинской помощи и эвакуации.

Исходя из прогностических оценок потенциальных аварий при необходимости предусмотрены меры по защите больных и персонала лечебно-профилактических учреждений, а в исключительных случаях и вопросы их эвакуации (предварительно определяют маршруты эвакуации, транспортное и техническое обеспечение и условия развёртывания на конечном этапе эвакуации).