родителя (законного представителя) несовершеннолетнего

СОГЛАСИЕ

родителя (законного представителя) несовершеннолетнего

на размещение фотографий и/или другой личной информации (фамилия, имя) ребенка на Интернет-ресурсах ГАУ ДО ТО «ДТиС «Пионер» и в средствах массовой информации

Я, _______________________________________________________________,

^{(ФИО родителя или законного представителя)}

паспорт серия ______ № ____________ выдан __________________________

__________________________________________________________________ "___"_____20 ___ года

являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего __________________________________________________________________,

^{(ФИО несовершеннолетнего)}

Свидетельство о рождении/паспорт серия _______ №______________ выдано «____»______20___ года

приходящегося мне ___________________, зарегистрированного по адресу:____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

даю свое согласие на размещение фотографий и/или другой личной информации (фамилия, имя) ребенка на Интернет-ресурсах ГАУ ДО ТО «ДТиС «Пионер» и в средствах массовой информации.

Я информирован(а), что ГАУ ДО ТО «ДТиС «Пионер» гарантирует размещение фотографий и/или другой личной информации моего несовершеннолетнего ребенка исключительнов рамках информационной кампании по популяризации и привлечению детей в региональную базу данных талантливых детей и молодежи Тюменской области.

Данное согласие действует до достижения целей размещения фотографий или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего.

"____" ___________ 20__ г. _____________ /_________________/

Подпись Расшифровка подписи