Лекция №25. Патофизиология почек

Лекция №25

Патофизиология почек

Заболеваемость в России:

· Около 14млн. человек с заболеваниями почек

· Ежегодный прирост больных ХПН – 10-12%

· Инвалидизация вследствие болезней почек признаются 41.5 тыс.человек

Участие почек в процессах гомеостаза/ гомеокинеза организма:

¾ Фильтрация

¾ Реабсорбция

¾ Секреция

¾ Экскреция

Почки регулируют:

· рН

· водно-электролитный обмен:

¾ за счет поддержание осмотического давления

¾ ОЦК

¾ Фосфорно-кальциевого обмена

¾ Калия в плазме

· АД, посредством синтеза: ренина, простагландинов, кининов

Регуляция гемопоэза посредством синтеза эритропоэтина.

Эффективное фильтрационное давление = 25мм.рт.ст.

Р_{гидростатическое}в клубочковых капиллярах – 70мм.рт.ст – Р_{онкотическое} в клубочковых капиллярах –

Скорость клубочковой фильтрации – КЛИРЕНС эндогенного креатинина 90-170 мл/мин.

Увеличение объема клубочковой фильтрации

~ Может увеличиться при снижении тонуса приносящей артерии (вследствие простогландина А, а и кинины).

~ Также при увеличении тонуса выносящей артерии (влияние PG F Катехоламины, ангиотензин, вазопрессин).

~ Увеличивается на фоне гипоонкии крови.

~ И при повышении проницаемости мембран клубочков (влияние гистамина, кинина, гидролитических ферментов).

Снижение объема клубочковой фильтрации

~ Внепочечные факторы: СН, гиповолемия, артериальная гипотензия

~ Почечные: некроз, гломерулонефрит, нефросклероз, амилоидоз

В канальцах происходит реабсорбция и секреция. Реабсорбируются: вода, натрий, бикарбонаты, кальций, а также органические – глюкоза, альбумины, аминокислоты, мочевина. Секретируются: калий, водород, мочевина. В канальцах происходит концентрирование мочи.

Снижение эффективности процессов канальцевой секреции и реабсорбции:

¾ При ферментопатиях

¾ При дефиците, аномалиях неферментных веществ переносчиков

¾ При мембранопатиях

Проявление расстройств мочеобразования и мочевыделения:

1. Изменение объема и ритма диуреза:

o Полиурия (суточный диурез более 2л)

o Олигурия (менее 500мл)

o Анурия (150 и менее)

o Никтурия

o Изурия

o Поллакиурия

o Олакиурия

2. Плотность мочи:

o Гиперстенурия – удельный вес выше 1010;

o Гипостенурия – менее 1010;

o Изостенурия – разница между колебаниями меньше 10 единиц;

o Гипоизостенурия – сочетание и низкого и монотонного;

3. Состав мочи:

o Значительные изменения содержания нормальных компонентов мочи;

o Появление патологических компонентов мочи;

Гломерулонефрит – поражение клубочкового аппарата.

Это группа заболеваний, которая характеризуется диффузным поражением почечной ткани, воспалительного и/или иммунопатологического генеза с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов (преимущественно клубочков), а также интерстициальной ткани и сосудов почек.

Фазы:

1. Гетерологическая фаза: антитела фиксируются на базальной мембране клубочков à олигурия, повышение АД, повышение остаточного азота.

2. Аутологическая фаза (через 5-7 дней): выработка антител к чужеродным и собственным белкам à повторное ухудшение состояния, протеинурия.

Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита:

® Инфицирование организма β-гемолитическим стрептококков группы А, штамм 12.

® Образование антител к антигенам стрептококка и взаимодействие их с антигенами:

¾ Стрептококков à образование циркулирующих иммунных комплексов

¾ Структур клубочков почек

Факторы повреждения:

· Токсины стрептококка

· ЦИКи

· Антистрептококковые антитела

Повреждение мембран клеток нефронов à образование АУТОАНТИГЕНОВ à образование нефроцитотоксических….

Проявления:

1. Ренальные (мочевой синдром):

¾ Ишемия клубочков – нарушается их фильтрационная способность à снижение клиренса эндогенного креатинина, олиго- анурия, никтурия.

¾ Повышение проницаемости мембран клубочков à гематурия, протеинурия (ведет к цилиндрурии), лейкоцитурия.

2. Экстраренальные проявления:

Ø отечный синдром (на лице, под глазами, по утрам, в рыхлой клетчатке).

Патогенез отечного синдрома:

~ Протеинурия à гипоальбуминемия à диспротеинемия à гипоонкия плазмы à ОТЕКИ.

~ Ишемия клубочков à активация РААС à задержка жидкости à ОТЕКИ.

~ ЦИКи (циркулирующие иммунные комплексы) à повреждение сосудистых стенок à тотальный капилляротоксикоз à ОТЕКИ.

Ø Гипотензивный синдром – в основе активация РААС.

Ø Нефросклероз - Уменьшение выработки вазодепрессоров – ренопривная артерильная гипертензия.

Ø Анемический синдром (анемия брайтика) – вследствие уменьшения продукции эритропоэтина.

Почечная недостаточность

Синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции, а также нарушении других процессов в почках.

Характеризуется прогрессирующим снижением депурационной функции почек, что проявляется гиперазотемией.

Основные причины почечной недостаточности:

1. «Преренальные» - ведут к нарушению кровоснабжения почек:

¾ Шок

¾ Коллапс

¾ Кровопотеря

¾ Тромбоз почечных артерий

¾ ОСН

2. «Ренальные»:

¾ Острые нефриты, пиелонефриты, васкулиты;

¾ Нефротоксические вещества;

¾ Острый гемолиз, Краш-синдром, ДВС-синдром;

3. «Постренальные»:

¾ Обтурация/сдавление мочевыводящих путей;

¾ Перегиб мочеточников;

Патогенез ОПН:

I. Начальная (шоковая) стадия:

· Снижение объема клубочковой фильтрации;

· Прогрессирующее снижение диуреза;

II. Олиго-, анурическая стадия – обтурация канальцев, некроз клубочков и канальцев:

· Гиперазотемия, уремия (интоксикация: слабость, головная боль, тошнота, запах мочевины изо рта, апатия, спутанность сознания, судороги, кома).

· Нарушения водно-электролитного обмена (не выделяется вода): гиперволемия à отек легких и мозга.

Гиперкалиемия à нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости;

Гиперфосфатемия;

Гипокальциемия à гиперрефлексия мышц;

Гипернатриемия à артериальная гипертензия;

Гипермагниемия;

· Метаболический ацидоз;

III. Полиурическая стадия – регенерация частично некротизированных нефронов, и склероз полностью некротизированных нефронов.

Восстановление и увеличение диуреза:

¾ Гипоизостенурия

¾ Гиповолемия

¾ Дегидратация

¾ Гипокалиемия

IV. Стадия выздоровления – восстановление всех функций почек (6-12 месяцев).

ОПН, если почки изначально были здоровые, то в ХПН не переходит.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Развивается постепенно.

Основные причины:

1. «Преренальные» - обусловливают развитие первичносморщенной почки:

~ Артериальная гипертензия хроническая;

~ Атеросклероз почечных артерий;

2. «Ренальные» - обеспечивают поражение самой почки:

~ Хронический гломерулонефрит;

~ Хронический пиелонефрит;

~ Диабетическая нефорпатия;

~ Амилоидоз;

~ СКВ – системная красная волчанка;

~ Врожденные пороки почек (поликистоз);

3. «Постренальные» - возникают вследствие нарушение оттока мочи:

~ МКБ (мочекаменная болезнь);

~ Опухоли МВП (мочевыводящих путей);

~ Гипертрофия простаты;

Стадии:

I. Скрытая стадия – поражение от 50 до 75% нефронов:

· Нормазотемия;

· Нормальный суточный диурез4

· Снижение клубочковой фильтрации – никтурия, уменьшение клиренса эндогенного креатинина;

II. Явная стадия – при поражении от 75 до 90% нефронов:

· Гиперазотемия (повышение креатинина, увеличение мочевины и остаточного азота);

· Нормальный суточный диурез или полиурия;

· Никтурия, изурия;

· Снижение клиренса эндогенного креатинина;

· Уменьшение канальцевой реабсорбции à гипоизостенурия;

· Активация РААС + снижение выработки вазодепрессоров à повышение АД à гипертрофия левого желудочка, ретинопатия;

· Уменьшение синтеза эритропоэтина и преобладание его ингибитора à гипохромная гипорегенераторная анемия;

III. Терминальная стадия – поражение более 90% нефронов:

· Олигурия, анурия;

· Гиперазотемия, уремия;

· Выделение азотистых шлаков через кожу и слизистые;

· Запах мочевины изо рта, кожный зуд, сыпь, кровоизлияния;

· Уремический ларингит, трахеит, пневмония, плеврит, миокардит, перикардит, гастрит, колит, диарея;

· Уремическая кома;

· Гипергидратация à отек мозга, легких;

· Нарушения электролитного обмена:

Гиперкалиемия: аритмия, сердца, слабость, сонливость, апатия, вялые параличи.

Гипермагниемия: угненетение ЦНС и нервно-мышечной возбудимости.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена à остеомаляция, остеопороз.

· Метаболический ацидоз;

· Токсическая тромбоцитопения à геморрагический диатез;

· Иммунодефицит;

Тубулопатии

Группа патологических состояний на фоне врожденных и приобретенных дефектов канальцев функции почек.

Это может быть:

¾ Цистинурия;

¾ Индолацетурия;

¾ Аминоацидурия;

¾ Почечный канальцевый ацидоз;

¾ Почечная глюкозурия (почечный диабет);

¾ Фосфат-диабет;

¾ Синдром Фаскони;

Нефротический синдром

Состояние, связанное с преимущественным поражением канальцевого аппарата почек, которое характеризуется высокой протеинурией и нарастающими нарушениями белкового, липидного и водно-электролитного обменов.

Основные причины:

1. Патология почек:

~ Гломерулонефрит;

~ Гломерулосклероз;

~ Пиелонефрит;

2. Внепочечная патология:

~ Инфекции;

~ Массивные ожоги;

~ Аутоиммунные заболевания;

~ Болезни системы крови;

~ Лекарственные поражения почек;

~ Злокачественные опухоли;

~ Сахарный диабет;

~ Амилоидоз;

Проявления:

1. Ренальные (со стороны мочи):

§ Нарушение канальцевой реабсорбции à протеинурия, глюкозурия, липидурия, электролитурия;

§ Цилиндрурия – может быть, может и не быть. Образуются в кислой моче.

2. Экстраренальные:

§ Отечный синдром – отек массивный, вплоть до анасарки;

Патогенез отечного синдрома: массивная протеинурия à гипоальбуминемия à гипопротеинемия à гипоонкия плазмы à МАССИВНЫЕ ОТЕКИ.

Белки, теряемые организмом:

Ø IgA, G, комплемента à иммунодефицит;

Ø Белки системы гемостаза à тромбо-геморрагический синдром;

Ø Альбумины à гипопротеинемия;

Ø Белки-переносчики гормонов à эндокринопатия;

Ø Трансферрин, эритропоэтин à анемия;

Ø Белки-переносчики микроэлементов, витаминов --? Ферментопатии, дистрофии, гиповитаминоз;

§ Артериальная гипотензия;

§ Нарушения липидного обмена:

~ Снижается липолитическая активность почек à гиперлипидемия;

~ Дислипопротеидемия: снижение ЛПВП/ повышение ЛПНП и ЛПОНП à атеросклероз;