МЧС РОССИИ. ТЕМА 9: «АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ». ВВЕДЕНИЕ. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (F3).

МЧС РОССИИ

Учебная группа
Ф.И.О. Студента
Дата проверки
Ф.И.О. Преподавателя	К.м.н. Зотиков А.Г.

ТЕМА 9: «АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ»

§1. Аффект и настроение. Классификация аффективных расстройств настроения.

§ 2. Биполярное аффективное расстройство. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Фазы. Характер течения.

§3. Атипичные формы биполярного аффективного расстройства.

§ 4 Маниакальный эпизод.

§5 Депрессивный эпизод. Скрытая депрессия. Дифференциальная диагностика.

§6. Хронические (аффективные) расстройства настроения (циклотимия, дистимия).

§7. Принципы лечения, профилактика, социально-трудовая реадаптация больных биполярным аффективным расстройством.

§8. Судебно-психиатрическая оценка аффективных расстройств.

ВВЕДЕНИЕ

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (F3).

Распространенность. Подверженность аффективным расстройствам составляет 1%, соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. У детей они встречаются редко и достигают максимума к возрасту 30-40 лет.

Клиника. Основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, уровня моторной активности, активности социального функционирования. Другие симптомы, например изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания самообвинения или переоценки, вторичны по отношению к этим изменениям.

Дифференциальная диагностика. Аффективные расстройства отмечаются при многих эндокринных заболеваниях (тиротоксикозе и гипотиреозе), болезни Паркинсона, сосудистой патологии головного мозга. При органических аффективных расстройствах присутствуют симптомы когнитивного дефицита или расстройства сознания, что не характерно для эндогенных аффективных расстройств. При шизофрении присутствуют другие характерные продуктивные или негативные симптомы, а маниакальные и депрессивные состояния обычно атипичны и ближе к маниакально-гебефренным или апатическим депрессиям. Наибольшие затруднения возникают при дифференциальной диагностике с шизоаффективным расстройством, если в структуре аффективных расстройств возникают вторичные идеи переоценки или самообвинения. Однако при истинных аффективных расстройствах они исчезают, как только удается нормализовать аффект.

Дальше мы будем говорить о депрессии. Одним из чувств, которое при этом возникает, является чувство безнадежности. И в данном случае именно это чувство говорит ему: «Зачем идти к психологу? Лучше уже не станет». Однако социальное окружение оказывает давление. В такой ситуации, особенно на начальном этапе взаимодействия с пациентом, вы получаете своеобразный призыв к помощи: «Отстаньте от меня, я не болен», характерный для людей с синдромом отрицания болезни, с механизмом психологической защиты в виде отрицания. Можно предположить, что за синдромом отрицания почти всегда стоит бессознательное чувство безнадежности, когда ты знаешь, что эту проблему нельзя решить (есть чувство, что она неразешима), а на сознательном уровне говоришь, что этой проблемы нет вообще.

Учебный вопрос №1

§1. Аффект и настроение.

Аффект – это яркое выражение эмоций, которое находит отражение в поведении.

Настроение – это сумма эмоций за определенный промежуток времени, которая часто, но не всегда проявляется в поведении и может успешно скрываться.

К кругу аффективных расстройств наряду с маниями и депрессиями, реккурентными, биполярными и хроническими аффективными расстройствами относятся такие синдромы, как:

- предменструальные синдромы, выражающиеся в снижении настроении и тревоге перед месячными;

- часть подростковой агрессивности,

Эти синдромы пока не включены в классификацию.

§ 2. Биполярное аффективное расстройство. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Фазы. Характер течения

Биполярное аффективное расстройство (устаревшее название - маниакально-депрессивный психоз, МДП,) - тяжелое, рецидивирующее психическое заболевание характеризующееся чередованием эпизодов депрессии и мании с промежутками нормального состояния. Биполярным расстройством страдает от 0.2% до 1.5% населения.

тиология и патогенез.

Этиология и патогенез. Причины и механизм развития биполярного аффективного расстройства полностью пока не ясны, хотя в последнее время в этой области появились существенные новые данные, в первую очередь о характере наследования склонности к заболеванию и о его нейрохимии.

Биполярное аффективное расстройство плохо диагностируется. В среднем, правильная постановка диагноза биполярного аффективного расстройства занимает 8 лет с момента начала поиска пациентом помощи. Частота рецидивов при биполярном аффективном расстройстве составляет у большинства больных 1-2 эпизода в 1-2 года. Однако, есть люди испытывающие смены настроения неоднократно в течении одного дня.

Биполярное аффективное расстройство поражает миллионы людей во всем мире, ухудшает их качество жизни и ограничивает трудоспособность. Эмоциональная нестабильность, внезапная смена настроений являются достаточно серьезными признаками биполярных расстройств. Важной задачей в терапии таких состояний является предотвращение повторного проявления заболевания.

Больной в состоянии депрессии при биполярном расстройстве ни чем не отличается от собственно больного депрессией. У него присутствуют те же симптомы депрессии, которые характерны для больных монополярной депрессией.

Фазы. Характер течения.

Количество фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо — расстройство может ограничиться даже единственной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, однако в этом случае правильнее говорить о длительной, иногда в десятки лет, интермиссии. Заболевание может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием.

Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5—2 лет (в среднем 3—7 месяцев), при этом (гипо)маниакальные фазы в среднем в три раза короче депрессивных.

§3. Атипичные формы биполярного аффективного расстройства.

Длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств. Биполярное аффективное расстройство клиническая картина.

Заболевание характеризуется повторными (не менее двух) эпизодами, при которых настроение и уровень моторной активности значительно нарушены - от маниакальной гиперактивности до депрессивной заторможенности. Экзогенные факторы практически не влияют на ритмичность. Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности, или в интермиссию (ремиссию).

§ 4 Маниакальный эпизод. (F30).

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов:

1. повышенное настроение (гипертимия)

2. двигательное возбуждение

3. идеаторно-психическое возбуждение (тахипсихия)

В течении «полной» маниакальной фазы выделяют пять стадий.

Характерно наличие повышенного настроения, аффекта радости и счастья, ускоренного темпа мышления с характерной отвлекаемостью и легкостью образования ассоциаций, повышенным стремлением к деятельности.

При мании ускоряются все психические и физические процессы. У больных оживлена мимика и пантомимика, они выглядят моложе своих лет. Движения быстрые, пластичные, гибкие, чувство усталости отсутствует даже при больших физических нагрузках. У больного возникает ощущение полного психического и физического благополучия, игнорируются соматические заболевания.

Речь становится громкой, быстрой, эмоциональной, часто перемежается стихами, песнями. При выраженном возбуждении может отмечаться речь взахлеб, мысли не высказываются до конца, поскольку очень быстро сменяют друг друга. Окружающий мир воспринимается больным ярче, все окружающие люди кажутся счастливыми, негативная информация не воспринимается.

Облегчаются процессы запоминания и воспроизведения.

Характерна переоценка своих физических и интеллектуальных возможностей. Больные строят далеко идущие жизненные планы, деятельны, однако ничего не доводится до конца, поскольку в голове возникает множество идей, которые больной стремится воплотить в жизнь. Отмечается отсутствие чувства меры, такта, ситуации. Больные склонны тратить огромные суммы денег на различные ненужные покупки.

Сон нарушен, как правило, он короткий и глубокий, больные поздно ложатся и рано пробуждаются, но всегда чувствуют себя бодрыми и отдохнувшими. Может отмечаться бессонница, потребность в сне у таких больных иногда полностью отсутствует.

Аппетит иногда может быть повышенным.

Сексуальное влечение обостряется (особенно у женщин).

Продолжительность течения маниакального синдрома исчисляется несколькими неделями или несколькими месяцами.

Маниакальный синдром может доходить до своей крайней степени в виде маниакального неистовства. При этом психомоторное возбуждение сопровождается спутанностью сознания.

§5 Депрессивный эпизод. Скрытая депрессия.

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью.

В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерны суточные колебания, с улучшеним настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).

В течении депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности.

Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

Стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной аморальности (греховности), ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии (крайне подавленного настроения) отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.

Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Скрытая депрессия.

«Маскированная депрессия» (ларвированная депрессия) — термин в психиатрии и психотерапии, обозначающий скрытую депрессию. Такие состояния часто также обозначают как «маски депрессии». При маскированной депрессии классические аффективные компоненты депрессии (пониженный эмоциональый фон, апатия, уход от контактов с внешним миром и т. д.) могут быть очень незначительными или даже совсем отсутствовать. Пациент, как правило, не осознаёт депрессивного расстройства. Часто он убежден в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого соматического заболевания, либо имеет какие-либо невротические симптомы, расстройства биологического ритма и т. п.

Диагностика основана на выявлении повторных эпизодов изменений настроения и уровня моторной активности в нижеследующих клинических вариантах. При диагностике отмечают непосредственно наблюдаемый эпизод аффективного расстройства, например гипоманиакальный, маниакальный без психотических расстройств или с психотическими расстройствами, умеренную или легкую депрессию, тяжелую депрессию с психозом или без него. Если расстройств не отмечается, указывается диагноз ремиссии, которая часто связана с профилактической терапией.

Дифференциальная диагностика

С астеническим состоянием в результате переутомления, органической астенией, декомпенсацией астенических личностных черт. При астении не характерны суицидальные мысли, а сниженное настроение и утомляемость усиливаются к вечеру. При органической астении часто отмечаются головокружения, мышечная слабость, утомляемость при физической нагрузке. В анамнезе - черепно-мозговые травмы.

С шизоаффективным расстройством. Шизоаффективное расстройство является преходящим эндогенным функциональным расстройством, которое также практически не сопровождается дефектом и в котором аффективные нарушения сопровождают и протекают дольше, чем продуктивные симптомы шизофрении (F20). Эти симптомы не характерны для биполярного аффективного расстройства. Проведение дифференциальной диагностики необходимо практически со всеми видами психических расстройств: неврозами, инфекционными, психогенными, токсическими, травматическими психозами, олигофренией, психопатиями, униполярной депрессией, расстройствами личности, шизофренией, аффективными расстройствами, имеющими соматические или неврологические причины.

Ошибочная диагностика шизофрении при биполярном расстройстве опасна, в частности, потому, что она приводит к назначению на длительный срок мощных классических (типичных) нейролептиков. Это может привести к инвалидизации пациентов.

Частые или длительные (рецидивирующие) галлюцинации нехарактерны, их наличие позволяет отнести заболевание к шизофрении или шизоаффективному расстройству

§6. Хронические (аффективные) расстройства настроения (циклотимия, дистимия).

Стойкие и обычно колеблющиеся расстройства настроения, при которых большинство отдельных эпизодов недостаточно тяжелы, чтобы позволить описать их как гипоманиакальный или легкий депрессивный эпизод. Поскольку они длятся многие годы, и, иногда, значительную часть жизни больного они вызывают выраженное недомогание и нетрудоспособность. В отдельных случаях повторный или единичный маниакальный или депрессивный эпизоды могут накладываться на хроническое аффективное расстройство.

Устойчивая нестабильность настроения, включающая ряд периодов депрессии и легкой приподнятости настроения, ни один из которых не является достаточно тяжелым или длительным, чтобы поставить диагноз биполярного аффективного расстройства (F31.-) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). Такое расстройство часто обнаруживается у родственников больного, страдающего биполярным аффективным расстройством. У некоторых пациентов с циклотимией в конце концов развивается биполярное аффективное расстройство.

Дистимия — хронические (длительностью не менее 2лет) настроение депрессии, продолжающееся по меньшей мере несколько лет, которое не является очень тяжелым или при котором отдельные эпизоды не являются достаточно длительными, чтобы было возможно поставить диагноз рекурентного депрессивного расстройства тяжелой, средней или легкой степени выраженности При дистимии даже в периоды экзацербаций отсутствуют не только бредовые, галлюцинаторные и/или ступорозные проявления, но и такие свойственные тяжелой депрессии симптомы, как стойкие идеи виновности, суицидальные мысли и попытки, отчетливое психомоторное торможение или ажитация.

Различают методы активной терапии, направленной на купирование проявлений болезни в период приступа (фазы), и профилактической терапии, целью которой являются предупреждение рецидивов заболевания и удлинение ремиссии (интермиссии). По характеру воздействия выделяют медикаментозную и другую биологическую терапию и психотерапию. Последняя при аффективном психозе носит вспомогательный характер.Разделяется лечение депрессий, маний и профилактическая терапия приступов. Особенности терапии определяются глубиной аффективных нарушений. При депрессивных эпизодах используют чаще трициклические антидепрессанты, ЭСТ, лечение депривацией сна, растормаживание закисью азота. При маниакальных эпизодах сочетания карбоната лития и нейролептиков. В качестве поддерживающей терапии: карбамазепин, вальпроат натрия или карбонат лития.

Психотерапия больных с эндогенными аффективными психозами проводится только при депрессивном спектре расстройств.

§8. Судебно-психиатрическая оценка аффективных расстройств.

В последние годы выявляется отчетливая тенденция к увеличению числа экспертиз в гражданском процессе при различных правовых спорах и постоянное расширение их диапазона. Данная тенденция обусловлена изменившимися социально-экономическими условиями в обществе, обновлением законодательной базы (введение нового Гражданского Процессуального Кодекса Российской Федерации), а также благодаря успехам психофармакологической терапии и реабилитационных мероприятий, проводимых в отношении психически больных. Все это позволяет лицам с психическими расстройствами, в частности больным шизофренией, находиться вне психиатрических больниц, оставаться в обществе и осуществлять ряд своих гражданских прав и обязанностей; в том числе самостоятельно распоряжаться своим имуществом: оформлять договора купли-продажи, обмена, дарения, завещания, ренты, подписывать генеральные доверенности.

Однако в новых социально-экономических и правовых условиях, наиболее незащищенными становятся именно лица, страдающие психическими заболеваниями, так как, в силу имеющихся у них болезненных нарушений, они не всегда могут реализовывать свои имущественные права без материального ущерба для себя и своих близких.

Правовые основания для признания сделки недействительной сформулированы в ст. 177 Гражданского кодекса РФ, в соответствии с которой сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент её совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий и руководить ими, может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены в результате её совершения.

В ст. 177 ГК РФ не сформулирован медицинский критерий, оценки требует лишь состояние в момент заключения сделки, что предполагает более широкий предмет исследования, то есть анализ психического и психологического состояния в юридически значимый период.

В гражданском процессе о признании сделки недействительной предусмотрено проведение судебно-психиатрической экспертизы, так как при рассмотрении судебного дела, необходимо ответить на вопросы о психическом состоянии лица в момент совершения им имущественной сделки, что требует применения специальных познаний (ст. 79

Гражданского процессуального кодекса РФ). Судебно-психиатрическая экспертиза, в зависимости от условий и оснований возбуждения гражданского дела может быть очной, заочной и посмертной. Последние зачастую назначаются при оспаривании завещания. Из ст. 1118 ГК РФ следует, что составление завещания является односторонней, прижизненной сделкой лица по распоряжению имуществом на случай своей смерти, поэтому на признание завещания недействительным распространяются основания, сформулированные в ст. 177 ГК РФ.

В задачи судебных психиатров-экспертов входит определение психического состояния лица на период сделки и его влияние на способность понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период. Психические расстройства в определенной степени отражаются на гражданско-правовом положении больных, поэтому судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе подразумевает не только решение вопроса о психическом состоянии больного, но также служит защите его гражданских прав и реабилитации. Именно экспертное заключение позволяет судам принять правильное решение и защитить права психически больных граждан.

Соответственно важным отличием проведения судебно-психиатрической экспертизы при имущественных спорах является ретроспективная оценка психического состояния на период заключения сделки, что порой невозможно из-за отсутствия медицинской документации, либо из-за недостаточно полного описания психического статуса на юридически значимый период, отсутствия или противоречивости показаний свидетелей об особенностях поведения больного в период сделки. Также затрудняет вынесение экспертного решения сложное соотношение статуса больного шизофрений на период сделки и в момент судебно-психиатрического освидетельствования, что связано с возможным изменением клинической картины, либо становлением ремиссии шизофренического процесса. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение биполярного аффективного расстройствазависит от особенностей ведущих психопатологических расстройств, соматического и неврологического состояния, личностного реагирования на заболевание и социально-бытовых условий больных. В последние годы при лечении больных обнаруживают явления терапевтической резистентности в маниакальных и депрессивных фазах заболевания. Особенно неблагоприятным является наличие органической неполноценности головного мозга, что следует учитывать при разработке комплексного лечения.