Цеховая медицинская служба ООО «Тирвас»

Цеховая медицинская служба ООО «Тирвас»

Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _______________________________

___________________________________________________________________________________

Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня, вакцинами: __________________________

от _______________________________________________________________

(указать название вакцин и заболевание)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

-Мне понятен смысл и цели вакцинации.

-К моменту вакцинации у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

-Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.

-Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут

наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие).

-Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.

-Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в

образовательные и оздоровительные учреждения, в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким

риском заболевания инфекционными болезнями.

-Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.

-Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.

- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех

перенесенных мною и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

-Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми

пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

Подпись пациента ______________________________