видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в детском оздоровительном учреждении стационарного типа

Я,__________________________________________________________________________,

(Ф.И. О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя)

«___ »_____ ______________________ г. рождения.

проживающий (-ая) по адресу:_____________________________________________

(адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя)

контактный телефон___________________________________________________

даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку____________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, от имени которого выступает законный представитель)

«___ »___________________________ г. рождения

чьим законным представителем я являюсь, проживающему по адресу: __________________________________________________

(фактический адрес проживания ребенка)

при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в ДОЛ им. Ю.А.Гагарина и медицинских организациях г. Уфы.

Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме, а также уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку,____________________________________________________________

чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику ДОЛ им. Ю.А.Гагарина и ответственному педагогическому работнику ДОЛ.

Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в ДОЛ им. Ю.А.Гагарина с «________________________ » 20___ г. до «_ » 20_____ г.

________________________________________

(Подпись Ф.И. О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя)

« » 20 г.

(Дата оформления добровольного информированного согласия)

Перечень

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное

12 Следующая ⇒