З А Я В Л Е Н И Е

Чувашское республиканское отделение

Федерации компьютерного спорта России

от______________________________________ (мать или отец ребёнка)

________________________________________ (фамилия, имя ребёнка)

_______________________________________, (дата рождения полностью)

проживающей(го) по адресу: ________________________________________

(полный адрес) ________________________________________

(домашний или другой контактный телефон)

З А Я В Л Е Н И Е

Я, _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью)

согласен (согласна) на участие моего сына (моей дочери)

____________________________________________

(фамилия, имя)

« Первенстве Цивильского района по компьютерному спорту»

в районном центре развития культуры и библиотечного обслуживания по адресу: г. Цивильск. ул. П. Иванова, 1А

и даю разрешение на фото и видеосъёмку во время проведения данного соревнования.

Прошу обратить внимание на особенности ребенка:

1. Страдает хроническими заболеваниями: _________________________

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

(указать какими, рекомендации врача и расписаться)

2. Возможны аллергические реакции на: ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

(указать продукты, лекарства и т.д.) 3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ (указать, если имеются, какие-то другие проблемы)

Личная подпись Дата