Примечание (заполняется УВМ)

Приложение № 3

к приказу УМВД России

по Ярославской области

от 19.10.2018 № 593

Ходатайство о приеме заявления к оформлению разрешения на временное проживание в Российской Федерации (субъект – Ярославская область) в пределах квоты, установленной распоряжением Правительства Российской Федерации от 23.11.2019 № 2793-р «Об установлении квоты на выдачу иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешений на временное проживание в Российской Федерации на 2020 год»

Я, гражданин республики Таджикистан, Хакимов Насрулло (отчества нет) ______________________________________________________________ (гражданство, фамилия, имя, отчество) прошу рассмотреть ходатайство и сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия

Примечание (заполняется УВМ)

Хакимов

имя

Насрулло

отчество

Нет

Дата рождения

01.02.1974

Место рождения

город Душанбе, Таджикская ССР

Гражданство

Республика Таджикистан

Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи)

Паспорт гражданина РТ хххх-хххххх

Адрес пребывания

РФ, Ярославская обл., г. Ярославль, ул. Пушкина, д.1, кв. 1

Контактный телефон

(911) 111-11-11

Место работы, должность, период трудовой деятельности (наименование организации/физического лица)

ООО «Рога и копыта», генеральный директор,

2019 - по настоящее время

Документ на право трудовой деятельности (патент, трудовой договор – указать серию номер дату выдачи/заключения)

Патент серия ххх-хххх, выдан 29.03.2019, трудовой договор заключен 02.04.2019

Наличие близких родственников (родители, дети, родные братья, сестры) временно (постоянно) проживающих на территории Ярославской области

Степень родства

Фамилия, имя, отчество, дата рождения

Гражданство

Вид документа (вид на жительство, РВП)

Адрес регистрации и проживания

Наличие собственности на территории Ярославской области

(нет, да (указать документ на право собственности)

нет

Достоверность изложенных сведений подтверждаю. Копии документов подтверждающих вышеизложенную информацию прилагаю.

" 10 " января 2020 г. ___________________________________

^{(дата подачи заявления) (подпись)}

Согласен (на) на обработку персональных данных и предоставления указанных мною сведений в компетентные органы для соответствующей проверки.

" __ " _________ 20____ г. _________________________________

^{(дата подачи заявления) (подпись)}