Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении определенного вида медицинского вмешательства

Я, _________________________________________________________________________ «____» _______ ____________ г. рождения,

Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

проживающий по адресу: ___________________________________________________________________________________________

адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

даю информированное добровольное согласие в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на предложенное мне, моему ребенку, лицу, чьи законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)_________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«____» _______ ____________ г. рождения, проживающего по адресу: ____________________________________________________

адрес ребенка

Медицинским работником вАОУ УР «РОЦОД» (в детском оздоровительном лагере «Лесная страна»), в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства. До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях, в соответствии с инструкциями, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.

___________________ ________________________________________________________________

Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________ ______________________________________________

Подпись, Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________ г.

Примечание.

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста (в общей практике, т.е. за исключением наркологии, ВИЧ-инфекции и трансплантологии), а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.